viernes, 21 de octubre de 2011
jueves, 20 de octubre de 2011
martes, 18 de octubre de 2011
lunes, 17 de octubre de 2011
sábado, 15 de octubre de 2011
La aplicación de la nueva telemedicina detecta las condiciones de los ojos en los bebés prematuros en forma más rápida y precisa.
El diagnóstico de los niños con riesgo de ceguera: en lugar de conducir kilómetros, el doctor inicia la sesión en la computadora.
Darius Moshfeghi, MD, especialista pediátrico en retina del Hospital Infantil Lucile Packard de Palo Alto, California, conducía cientos de kilómetros cada semana en toda el área de la Bahía de San Francisco para examinar personalmente los bebés prematuros que tenían riesgo de ceguera. Sin embargo, una red de telemedicina en ciernes del Packard Children’s Hospital es lo que le ha permitido cambiar el volante por un teclado de computadora y ayudar a los bebés aún más en el proceso.
"Hay muchas necesidades médicas no cubiertas", dijo Moshfeghi. "No tenía tiempo, iba conduciendo por la noche y los fines de semana, y siempre se me estaba haciendo tarde. Ahora puedo dedicarme exclusivamente al diagnóstico. Puedo aprovechar mi tiempo y evaluar a más niños."
Moshfeghi es uno de los pocos médicos en el área de la Bahía de San Francisco capacitados para diagnosticar la retinopatía del prematuro (ROP) una condición causada por un crecimiento excesivo de los vasos sanguíneos en la retina. Si se reconoce en las primeras etapas, la condición puede ser tratada con éxito con cirugía láser. Si no es tratada a tiempo los niños pueden quedar ciegos.
Hasta hace poco, la única manera que tenía Moshfeghi para examinar a un niño era ir personalmente, uno por uno, a todos los hospitales periféricos y mirar los ojos de cada bebé por sí mismo con un oftalmoscopio indirecto. A continuación, tomaba notas y hacía dibujos para utilizarlos como punto de referencia para un examen futuro de ese niño. Con la nueva red de la Universidad de Stanford para el diagnóstico de Retinopatía del Prematuro (SUNDROP, por sus siglas en inglés), Moshfeghi ahora puede obtener y visualizar imágenes computarizadas de la retina de un niño en Santa Cruz, por ejemplo, sin dejar su escritorio del Hospital Infantil Lucile Packard. Lo que antes le llevaba algunas horas de su día ahora es cuestión de minutos.
La nueva red es la primera de su tipo en un centro académico en los EE.UU. y llega en un momento crítico. Un número creciente de recién nacidos prematuros en este país (alrededor de 60.000 en el año 2005) junto con las recomendaciones más inclusivas para la detección de la ROP ejercen mucha presión sobre Moshfeghi y su selecto grupo de colegas. Las nuevas directrices aplicadas desde febrero de 2006 recomiendan hacer screening de ROP en cualquier niño nacido a las 32 semanas de gestación o menos, o que pesen menos de 1500 gramos. Los niños con resultados dudosos deben ser re-examinados varias veces después hasta que el diagnóstico definitivo se puede hacer.
La piedra angular de la red es un sistema de imágenes llamado RetCam II (de Clarity Systems Medical, Inc.) que consiste en una cámara de fibra óptica de mano conectada a una consola de ruedas con un panel de control y un monitor de video a color. Médicos o enfermeras que han sido entrenados de forma rápida y segura en el manejo de la RetCam II escanean los ojos de un niño en unos cinco minutos. Los archivos de imágenes digitales se envían a Moshfeghi para su análisis. Enviar imágenes en tiempo real también es una posibilidad futura, lo que permitirá a Moshfeghi observar la exploración y pedir ajustes en el enfoque, el ángulo o la iluminación durante el estudio. Las imágenes generadas por la RetCam II también se pueden imprimir o guardar para futuras consultas por Moshfeghi o por uno de sus colegas.
"Ahora es posible guardar una historia longitudinal del bebé y un seguimiento más preciso de la progresión de la enfermedad", dijo Moshfeghi. Una historia ilustrada también aumenta la probabilidad de un diagnóstico oportuno y preciso. Un estudio prospectivo multicéntrico denominado ensayo PhotoROP informó, en junio de 2005, que los usuarios del Sistema de Imagen Digital RetCam recomiendan la intervención terapéutica un promedio de dos semanas antes que los médicos de cabecera que efectúan los exámenes oculares lo hagan, sin perder ninguno de los casos.
"Si se considera al ser humano realizando directamente el examen visual como el estándar de oro", dijo Moshfeghi, "el Sistema de Imagen Digital RetCam Digital proporciona el 100 por ciento de sensibilidad y con una especificidad del 97 por ciento en el ensayo PhotoROP. Esto significa que se identificaron todos los niños referidos con la enfermedad todo el tiempo y que tan sólo el tres por ciento de casos fueron diagnosticados como enfermos cuando en realidad eran ojos sanos. "
La red se compone de cinco unidades RetCam: una que permanece en el Hospital Infantil Lucile Packard, y una en cada una de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de los Hospitales: Washington en Fremont; Sequoia Hospital en Redwood City; Dominican Hospital de Santa Cruz; y el Centro Médico del Valle de San José.
"Estoy muy entusiasmado con la nueva red", dijo Moshfeghi, quien también es profesor asistente de Oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford. "Me permitirá sentarme y mirar objetivamente muchas más imágenes que antes. Es cada vez más claro que los sistemas de control remoto de imágenes como ésta son el futuro de la detección de la ROP".
"Hay muchas necesidades médicas no cubiertas", dijo Moshfeghi. "No tenía tiempo, iba conduciendo por la noche y los fines de semana, y siempre se me estaba haciendo tarde. Ahora puedo dedicarme exclusivamente al diagnóstico. Puedo aprovechar mi tiempo y evaluar a más niños."
Moshfeghi es uno de los pocos médicos en el área de la Bahía de San Francisco capacitados para diagnosticar la retinopatía del prematuro (ROP) una condición causada por un crecimiento excesivo de los vasos sanguíneos en la retina. Si se reconoce en las primeras etapas, la condición puede ser tratada con éxito con cirugía láser. Si no es tratada a tiempo los niños pueden quedar ciegos.
Hasta hace poco, la única manera que tenía Moshfeghi para examinar a un niño era ir personalmente, uno por uno, a todos los hospitales periféricos y mirar los ojos de cada bebé por sí mismo con un oftalmoscopio indirecto. A continuación, tomaba notas y hacía dibujos para utilizarlos como punto de referencia para un examen futuro de ese niño. Con la nueva red de la Universidad de Stanford para el diagnóstico de Retinopatía del Prematuro (SUNDROP, por sus siglas en inglés), Moshfeghi ahora puede obtener y visualizar imágenes computarizadas de la retina de un niño en Santa Cruz, por ejemplo, sin dejar su escritorio del Hospital Infantil Lucile Packard. Lo que antes le llevaba algunas horas de su día ahora es cuestión de minutos.
La nueva red es la primera de su tipo en un centro académico en los EE.UU. y llega en un momento crítico. Un número creciente de recién nacidos prematuros en este país (alrededor de 60.000 en el año 2005) junto con las recomendaciones más inclusivas para la detección de la ROP ejercen mucha presión sobre Moshfeghi y su selecto grupo de colegas. Las nuevas directrices aplicadas desde febrero de 2006 recomiendan hacer screening de ROP en cualquier niño nacido a las 32 semanas de gestación o menos, o que pesen menos de 1500 gramos. Los niños con resultados dudosos deben ser re-examinados varias veces después hasta que el diagnóstico definitivo se puede hacer.
La piedra angular de la red es un sistema de imágenes llamado RetCam II (de Clarity Systems Medical, Inc.) que consiste en una cámara de fibra óptica de mano conectada a una consola de ruedas con un panel de control y un monitor de video a color. Médicos o enfermeras que han sido entrenados de forma rápida y segura en el manejo de la RetCam II escanean los ojos de un niño en unos cinco minutos. Los archivos de imágenes digitales se envían a Moshfeghi para su análisis. Enviar imágenes en tiempo real también es una posibilidad futura, lo que permitirá a Moshfeghi observar la exploración y pedir ajustes en el enfoque, el ángulo o la iluminación durante el estudio. Las imágenes generadas por la RetCam II también se pueden imprimir o guardar para futuras consultas por Moshfeghi o por uno de sus colegas.
"Ahora es posible guardar una historia longitudinal del bebé y un seguimiento más preciso de la progresión de la enfermedad", dijo Moshfeghi. Una historia ilustrada también aumenta la probabilidad de un diagnóstico oportuno y preciso. Un estudio prospectivo multicéntrico denominado ensayo PhotoROP informó, en junio de 2005, que los usuarios del Sistema de Imagen Digital RetCam recomiendan la intervención terapéutica un promedio de dos semanas antes que los médicos de cabecera que efectúan los exámenes oculares lo hagan, sin perder ninguno de los casos.
"Si se considera al ser humano realizando directamente el examen visual como el estándar de oro", dijo Moshfeghi, "el Sistema de Imagen Digital RetCam Digital proporciona el 100 por ciento de sensibilidad y con una especificidad del 97 por ciento en el ensayo PhotoROP. Esto significa que se identificaron todos los niños referidos con la enfermedad todo el tiempo y que tan sólo el tres por ciento de casos fueron diagnosticados como enfermos cuando en realidad eran ojos sanos. "
La red se compone de cinco unidades RetCam: una que permanece en el Hospital Infantil Lucile Packard, y una en cada una de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de los Hospitales: Washington en Fremont; Sequoia Hospital en Redwood City; Dominican Hospital de Santa Cruz; y el Centro Médico del Valle de San José.
"Estoy muy entusiasmado con la nueva red", dijo Moshfeghi, quien también es profesor asistente de Oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford. "Me permitirá sentarme y mirar objetivamente muchas más imágenes que antes. Es cada vez más claro que los sistemas de control remoto de imágenes como ésta son el futuro de la detección de la ROP".
viernes, 14 de octubre de 2011
jueves, 13 de octubre de 2011
miércoles, 12 de octubre de 2011
Las nuevas enfermeras para la Unidad de Neonatología del Hospital "Dr. Enrique Garcés"
MEMORANDO 574 – NTLTG
PARA: Licenciada Avelina Narváez,
Coordinadora de Gestión de Enfermería.
Dr. Marco Ochoa,
Director del Hospital “Dr. Enrique Garcés”
ASUNTO: En el texto.
FECHA: 11 de octubre del 2011.
A través de ésta pongo en su conocimiento MI MÁS ENÉRGICA PROTESTA POR LA FORMA EN QUE HAN SIDO DISTRIBUIDAS LAS NUEVAS PLAZAS DE ENFERMERÍA QUE, CON MUCHO ESFUERZO, SE HAN CONSEGUIDO PARA EL HOSPITAL. LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA SOPORTA UNA SOBRECARGA PEREMNE DE TRABAJO, CON UN PORCENTAJE DE OCUPACIÓN SUPERIOR AL 100% CONSTANTE Y CON UNA RELACIÓN ENFERMERA/PACIENTE QUE CONSTANTEMENTE SE UBICA VECINA a 1/5 ó 1/6 (UNA ENFERMERA POR CADA CINCO O SEIS NIÑOS).
TENEMOS CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA A TRAVÉS DE VENTILACIÓN MECÁNICA HASTA DE OCHO NIÑOS SIMULTÁNEAMENTE Y, DE LEJOS, NI NOS APROXIMAMOS A LOS ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE NIÑOS CRÍTICOS. NO EXISTE UNA SOLA UNIDAD EN EL PAÍS QUE MANEJE TANTOS NIÑOS SIMULTÁNEAMENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA, NIÑOS QUE NO PUEDEN SER ADECUADAMENTE CUIDADOS ANTE LA FALTA DE PERSONAL.
ES VERDAD QUE HA OCURRIDO UNA AMPLIACIÓN EN EL NÚMERO DE CAMAS DE LA TERAPIA INTENSIVA DE ADULTOS, PERO SENTIMOS QUE LA MISMA SE HAYA HECHO TOMANDO PERSONAL QUE ESTABA DESTINADO A LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA. ESTÁ MUY BIEN QUE UNIDADES COMO ESAS TRABAJEN CON RELACIONES ENFERMERA/PACIENTE ADECUADAS, PERO ¿POR QUÉ SÓLO ESAS? ¿QUÉ CORONA TIENE LA TERAPIA INTENSIVA? SERÁ PORQUE QUIENES TRABAJAN AHÍ SÍ HACEN VALER SUS DERECHOS (A FUERZA DE GRITOS Y PRESIÓN) O QUE LOS QUE TRABAJAMOS EN LA NEO TAN SOLO NOS LIMITAMOS A AGACHAR LA CABEZA Y SEGUIR RECIBE Y RECIBE NIÑOS SIN TENERLOS NI DONDE COLOCAR.
ES VERDAD QUE HACE MUCHOS AÑOS LAS ENFERMERAS EN NEONATALOGÍA ERAN AÚN MENOS, PERO ¿RESISTIRÁ ESE HECHO EL ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN EN LA MORTALIDAD NEONATAL? SI EN ESA ANTIGUA Y, TAL VEZ GLORIOSA ÉPOCA, ERA CERCANO A VEINTE POR MIL Y HOY DE SIETE POR MIL. ¿NO SE TRATARÁ TAL VEZ DEL TRABAJO SOSTENIDO, ORDENADO Y SACRIFICADO DE TODOS LOS QUE LABORAMOS EN LA UNIDAD?
POR ESTE MEDIO EXPRESO MI RECLAMO MÁS AIRADO Y MI EXIGENCIA DE QUE LOS RECURSOS QUE SE CONSIGAN PARA LA NEO VAYAN A LA NEO O QUE, AL MENOS SE HAGA UN DISTRIBUCIÓN MÁS JUSTA Y EQUITATIVA ENTRE TODOS LOS ESTAMENTOS HOSPITALARIOS.
COMO MEDIDA FINAL, PONGO EN SU CONOCIMIENTO QUE, COMO ENCARGADO DE LA UNIDAD, HE DISPUESTO QUE NADIE DE NOSOTROS ASISTA A LA INAUGURACIÓN DE LA AMPLIACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS, COMO MEDIDA DE PROTESTA POR ESTA SITUACIÓN.
TENEMOS CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA A TRAVÉS DE VENTILACIÓN MECÁNICA HASTA DE OCHO NIÑOS SIMULTÁNEAMENTE Y, DE LEJOS, NI NOS APROXIMAMOS A LOS ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE NIÑOS CRÍTICOS. NO EXISTE UNA SOLA UNIDAD EN EL PAÍS QUE MANEJE TANTOS NIÑOS SIMULTÁNEAMENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA, NIÑOS QUE NO PUEDEN SER ADECUADAMENTE CUIDADOS ANTE LA FALTA DE PERSONAL.
ES VERDAD QUE HA OCURRIDO UNA AMPLIACIÓN EN EL NÚMERO DE CAMAS DE LA TERAPIA INTENSIVA DE ADULTOS, PERO SENTIMOS QUE LA MISMA SE HAYA HECHO TOMANDO PERSONAL QUE ESTABA DESTINADO A LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA. ESTÁ MUY BIEN QUE UNIDADES COMO ESAS TRABAJEN CON RELACIONES ENFERMERA/PACIENTE ADECUADAS, PERO ¿POR QUÉ SÓLO ESAS? ¿QUÉ CORONA TIENE LA TERAPIA INTENSIVA? SERÁ PORQUE QUIENES TRABAJAN AHÍ SÍ HACEN VALER SUS DERECHOS (A FUERZA DE GRITOS Y PRESIÓN) O QUE LOS QUE TRABAJAMOS EN LA NEO TAN SOLO NOS LIMITAMOS A AGACHAR LA CABEZA Y SEGUIR RECIBE Y RECIBE NIÑOS SIN TENERLOS NI DONDE COLOCAR.
ES VERDAD QUE HACE MUCHOS AÑOS LAS ENFERMERAS EN NEONATALOGÍA ERAN AÚN MENOS, PERO ¿RESISTIRÁ ESE HECHO EL ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN EN LA MORTALIDAD NEONATAL? SI EN ESA ANTIGUA Y, TAL VEZ GLORIOSA ÉPOCA, ERA CERCANO A VEINTE POR MIL Y HOY DE SIETE POR MIL. ¿NO SE TRATARÁ TAL VEZ DEL TRABAJO SOSTENIDO, ORDENADO Y SACRIFICADO DE TODOS LOS QUE LABORAMOS EN LA UNIDAD?
POR ESTE MEDIO EXPRESO MI RECLAMO MÁS AIRADO Y MI EXIGENCIA DE QUE LOS RECURSOS QUE SE CONSIGAN PARA LA NEO VAYAN A LA NEO O QUE, AL MENOS SE HAGA UN DISTRIBUCIÓN MÁS JUSTA Y EQUITATIVA ENTRE TODOS LOS ESTAMENTOS HOSPITALARIOS.
COMO MEDIDA FINAL, PONGO EN SU CONOCIMIENTO QUE, COMO ENCARGADO DE LA UNIDAD, HE DISPUESTO QUE NADIE DE NOSOTROS ASISTA A LA INAUGURACIÓN DE LA AMPLIACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS, COMO MEDIDA DE PROTESTA POR ESTA SITUACIÓN.
Nota: las mayúsculas son de uso intencionado.
Atentamente,
Dr. Fernando Agama C.
Médico de la Unidad de Neonatología
sábado, 8 de octubre de 2011
viernes, 7 de octubre de 2011
Ecuador adquiere 250 mil dosis para controlar brote de sarampión
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador (http://www.msp.gov.ec/)
El Ministro de Salud, Dr. David Chiriboga, informó a la ciudadanía que hasta el momento se han confirmado por laboratorio 30 casos de sarampión y 39 casos por nexo epidemiológico, es decir, niños que tienen sarampión y que estuvieron en contacto con uno de los casos confirmados. En total son 69 casos confirmados que se ubican únicamente en la provincia de Tungurahua (68) y Pichincha (1).
El Ministro de Salud, Dr. David Chiriboga, informó a la ciudadanía que hasta el momento se han confirmado por laboratorio 30 casos de sarampión y 39 casos por nexo epidemiológico, es decir, niños que tienen sarampión y que estuvieron en contacto con uno de los casos confirmados. En total son 69 casos confirmados que se ubican únicamente en la provincia de Tungurahua (68) y Pichincha (1).
En el caso de Pichincha, se notifico el día de ayer un caso de sarampión en un niño de 10 años que está siendo atendido en el Hospital Baca Ortiz. En forma inmediata, se realizó un cerco epidemiológico, que implicó vacunación a todas las personas que han tenido contacto con el niño afectado en los últimos 10 días. También, se procedió a vacunar al personal que labora en el hospital.
Además, se reportaron 2 casos sospechosos de sarampión residentes de Quito. El primero, es un niño de 1 mes y 15 días atendido en el Hospital Enrique Garcés, y el segundo es un niño de 7 años que ingresó ayer al Hospital Baca Ortiz. Aunque ninguno de los casos está confirmado, ya se están realizando las acciones de seguridad para evitar contagios.
El Ministro de Salud anunció que “tenemos la vacuna necesaria para enfrentar la campaña, contamos con 200 mil vacunas y este fin de semana llegan al país 250 mil dosis provenientes del Ministerio de Salud de Panamá. Además, se realizó la adquisición de 1,200 mil dosis para finales del mes de octubre”.
Una medida esencial que deben realizar los padres y madres de familia es revisar el carné de vacunación para verificar que su hijos de 12 a 24 meses hayan recibido la primera dosis y a los 6 años de edad la vacuna de refuerzo contra sarampión y rubéola (llamada SRP).
El país ha tenido mucho éxito en lograr una cobertura de vacunación muy elevada, alrededor de un 95% durante varios años, con lo se ha podido controlar el sarampión endémico, pero hay que tomar en cuenta que la efectividad de la vacuna está entre un 95% y 97%”.
El Ministro Chiriboga señaló que es probable que aparezcan casos en otras provincias del país, por la constante circulación de la población. Ante el aparecimiento de fiebre acompañada de tos, moqueo nasal, conjuntivitis, ganglios, molestia a la luz y manchas tipo granito de color rojo, es necesario acudir al centro de salud más cercano.
A los médicos de todo el país se les solicitó notificar cualquier caso sospechoso a las jefaturas de área y/o direcciones provinciales de salud o al correo electrónico sivealerta@msp.gob.ec. Se recuerda a los medios de comunicación que la única institución oficial y autorizada para confirmar los casos de sarampión es el Instituto Nacional de Higiene que informará a través del Ministerio de Salud Pública.
“El sarampión es un virus que no ha cambiado mucho en muchos años, y en el caso de Ecuador se identificó el genotipo B3, que circula en África y Estados Unidos. No se trata de una cepa africana como algunos medios han publicado. A las personas que van a viajar o quienes nos visitan el país deberán vacunarse contra el sarampión, también los operadores de turistas deben contar con esta vacuna”, señaló el Ministro de Salud.
Ecuador, al igual que otros países de la región de las Américas, se encuentra eliminando el sarampión, la rubeola y la poliomielitis. Desde el año 2002 no se han registrado casos endémicos de sarampión en la región.
En abril del año 2011 los centros de alerta y respuesta de la Organización Panamericana de la Salud declararon la alerta epidemiológica en la región de las Américas debido al aumento de casos de sarampión importado en varios países. Hasta la semana el 17 de septiembre de este año, en la región se han reportado 1.005 casos de sarampión distribuidos en varios países de todo el continente.
jueves, 6 de octubre de 2011
miércoles, 5 de octubre de 2011
martes, 4 de octubre de 2011
Diario La Hora, 04 de octubre del 2011
Prohibido el Mesulid
El Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Pérez (INHMT) suspendió los certificados de registros sanitarios a todo medicamento que contenga el principio activo nimesulida en forma pediátrica (jarabe y gotas) porque su uso se asocia a un riesgo mayor a lesiones hepáticas (del hígado) en comparación con otros antinflamatorios, por lo que se prohíbe su comercialización. |
Editorial de Diario EL COMERCIO, 04 de octubre del 2011
EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
El Hospital Eugenio Espejo conjunta varios edificios. El Cuerpo Central es una construcción neoclásica que, con varios pabellones, fue considerado Patrimonio de la Ciudad y fue restaurado.
Junto a la edificación antigua, en los años 80 se construyó un edificio. La presión del público por la atención es constante, tanto en este como en los demás centros hospitalarios donde se destacan además el Hospital Pablo Arturo Suárez, en el norte, como el Hospital Enrique Garcés, en el sur.
La semana pasada, en una visita sorpresiva, el Presidente constató la gran demanda existente y aprovechó para llamar la atención en público y sobre todo ante las cámaras de la televisión al propio Ministro de Salud.
Todo el país ha sido testigo de la gran campaña de propaganda que muestra hospitales relucientes, atención de primera categoría y entrega gratuita de medicamentos. Naturalmente que una de las tareas prioritarias de cualquier gobierno, más allá del signo político que profese, es la salud pública.
Llama la atención que en las encuestas la gente hable de las carreteras, la educación y la salud como los puntos altos del Gobierno, sin embargo cuando se presentan reportajes periodísticos -no propaganda- los ciudadanos se quejan de la falta de medicinas y de las demoras en los turnos.
O todo es propaganda y la realidad contrasta con la publicidad oficial o todo se mantiene con las mismas falencias del pasado. O el Presidente conoce bien lo que sucede y por eso organiza este tipo de visitas o no está debidamente informado por sus subalternos y se lleva una sorpresa.
Además, una orden de equipar con camas a los viejos pabellones remodelados no puede ser sino un efecto de propaganda o una tremenda improvisación.
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