Reflexiones acerca de la terapia con oxígeno y la ventilación mecánica domiciliaria para la Hipoventilación Alveolar Congénita...

Guadalupe (Lupita) tiene casi un año de edad. La mayor parte de ese tiempo (324 días) lo ha pasado con nosotros y en el interior de la Unidad de Neonatología. Los ciclos naturales de vigilia y sueño, día y noche, luz y sombras le estuvieron negados siempre. Una poderosa sobre estimulación sonora, visual y táctil acompañó su vida desde que nació. Recién hoy disfruta algo que tantos niños tienen en forma tan natural que casi pasa desapercibido. Nada en su vida ha resultado sencillo. Nació antes de tiempo, parecía padecer un proceso infeccioso, realizaba incontables episodios de apnea sin ninguna causa aparente. Sería difícil precisar cuantos tubos pusimos a través de su tráquea y cuántas conexiones y auto desconexiones de ventiladores mecánicos de muchas marcas experimentó. Desarrolló numerosos episodios de neumonía nosocomial y de sepsis; la desoxigenación ocasionó, probablemente, sus episodios convulsivos y la medicación para controlarlos, junto con todo lo demás, comprometió su desarrollo psicomotor. Cuando conseguimos que se le practique una traqueotomía para poder continuar con su soporte respiratorio fuimos capaces de ofrecerle, por primera vez, cierta libertad de movimientos y algo de autonomía e iniciar estimulación y rehabilitación. Se realizaron tantas gestiones administrativas, ante tantas instancias, para conseguir el equipamiento que ahora tiene en su dormitorio que creo que, algunas veces, sólo seguí adelante porque su madre seguía luchando. No obstante todas las increíbles eventualidades de su primer año de vida, la verdadera naturaleza de su enfermedad yace oculta en la disposición de sus genes y su origen fue muy posterior.

Cuando fue concebida y las secuencias precisas de bases aminadas se alineaban en cada sector (gen) de sus cromosomas ocurrió un error en uno de sus genes (llamado PHOX2B y ubicado en un extremo de sus dos cromosomas número cuatro); a ese error se le considera una variación con respecto a la mayoría de la población humana (es decir, una mutación) que convirtió a ese gen en defectuoso (pero solamente al gen de uno de los dos cromosomas cuatro). Este gen se encarga de codificar las proteínas que regulan el desarrollo del Sistema Nervioso Autónomo durante la formación del embrión y que condicionan a futuro sus circuitos reflejos. En los individuos no afectados por esta enfermedad, el ADN de esta zona codifica 20 alaninas (la alanina es un aminoácido); el individuo normal tiene un genotipo 20/20 (20 alaninas codificadas por un cromosoma y 20 por el otro). Las mutaciones en esta zona  producen un aumento en el número de alaninas codificadas (desde 24 a 33). Lupita tiene una mutación que le hace codificar, a uno de sus cromosomas número cuatro, 26 alaninas en lugar de las 20 que codifica el otro. La expresión externa (llamada fenotipo) de esta anomalía es el  cese de la autonomía respiratoria cuando se duerme. Hace solamente nueve años que se precisó la relación exacta existente entre este gen defectuoso y la enfermedad y pudo desarrollarse la técnica para su diagnóstico molecular.

No hay un tratamiento efectivo. Lo que hemos conseguido, es decir terapia con oxígeno a través del tubo de traqueostomo y ventilación mecánica cuando está dormida, es lo que usualmente se hace con estos niños en aquellas partes en que se consigue diagnosticarlos. Que yo sepa, no se ha diagnosticado ningún otro caso así en el país, pero eso no constituye un gran aliento. El diagnóstico es, en sí, una sentencia final, inapelable y de por vida. Aunque es probable que algún día deje de necesitar un soporte adicional de oxígeno al ambiental, probablemente nunca dejará de depender del ventilador mecánico. Si se casa y llega a tener hijos, la mitad de ellos, podrían padecer la enfermedad y, dada su forma de transmisión hereditaria (autosómica dominante), ésta se expresará fenotípicamente, es decir sintomáticamente, aunque su pareja no sea portadora del gen defectuoso.

Aunque tenemos a Lupita monitorizada permanentemente y podemos hacer su seguimiento en tiempo real, parece que su vida y la nuestra se encuentran indefectiblemente entrelazadas. Hace cuatro días, su ventilador mecánico domiciliario se averió y fue necesario despertarla en la madrugada. Se la tuvo despierta por alrededor de 8 horas hasta que conseguimos, con todas las dificultades del caso (en particular, la impertinente actitud de uno de los proveedores de oxígeno), montar otro ventilador (de tipo hospitalario) con sus respectivos aditamentos, justo antes de que cayese rendida, poco después del almuerzo. En circunstancias normales, algo así nos hubiese tomado días, pero lo hicimos en horas y la niña no necesitó volver a hospitalizarse.

El camino que queda es tan grande y extenso como su expectativa vital. Me pregunto de qué manera solucionaremos los aspectos relacionados con su rehabilitación y estimulación para vencer el moderado retardo psicomotor que la afecta. ¿Cómo podremos trabajar en la adquisición del lenguaje, la deambulación y la escolaridad? Simultáneamente, no podemos sino agradecer que la niña no esté afectada también por la enfermedad de Hirschsprung, por anomalías cardiacas o por tumores originados en la cresta neural, aunque su actual distermia y las convulsiones que tuvo sí podrían estar relacionadas con el síndrome. ¿Cuántos años podrá vivir así? ¿Aparecerá algún día un fármaco como los que se están experimentando al momento (17-AAG, ibuprofeno, 4-PBA, curcumina, trehalose, rojo congo, chrysamina G y geldanamicina) que in vitro parecen promover la eliminación de los agregados de esas proteínas mutantes?

Hace pocos años, lo que hoy podemos hacer nos luciría impracticable. Pero no lo es y esa es parte de la filosofía de toda nuestra vida. Pero, así como la vida misma, el futuro luce incierto y obscuro, también podría ser fresco y luminoso si continuamos trabajando todos en los que nos ha tocado hacer, con un enfoque humanista y altruista, que piense en el ser humano y en su relación con su entorno más que en el agregado material y que tome la genética como base del conocimiento y no como el fin de éste.