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¿Cómo quiere morir?

Simplicidad voluntaria y objeción de conciencia a “cierta” atención sanitaria al final de la vida, una opción que casi nadie es capaz de ejercer hoy en día por los imperativos que impone la medicina moderna: “si hay alguna posibilidad de hacer sobrevivir a un paciente, preocúpense, los médicos la aprovecharan”.

Por Richard Smith editor de la revista BMJ entre 1991 y 2004.

“Luis Buñuel, cineasta, surrealista, iconoclasta, moralista y revolucionario, pensaba mucho en la muerte. “A veces”, escribió en 1982, un año antes de morir a los 83 años, “creo que cuanto más rápido, mejor, como la muerte de mi amigo Max Aub, que murió de repente durante un juego de cartas. Pero la mayoría de las veces prefiero una muerte lenta, una que se espera, que me deja revisar mi vida para un último adiós “.

¿Cómo quieres morir? Usted también debe pensar en ello.

Buñuel fue claro acerca de cómo no quería morir. “No tengo miedo de la muerte. Tengo miedo de morir solo en una habitación de hotel, con mis maletas abiertas y un guión de rodaje en la mesa de noche. Debo saber qué dedos cerrarán mis ojos”.

“La muerte más horrible”, escribió, “es una que mantiene a raya los milagros de la medicina moderna, una muerte que nunca termina. En el nombre de Hipócrates, los médicos han inventado la forma más exquisita jamás conocida por el hombre de tortura: la supervivencia”.

Buñuel vio cómo murió Franco y sintió lástima por un hombre que odiaba. La muerte de Franco en 1975 sigue siendo el ejemplo más horrible, una muerte que sólo los médicos podían concebir. Los médicos trataron de compensar cada uno de los fallos orgánicos. Como estudiante de medicina, un año antes de mi graduación, también la observé con horror. Pienso en la muerte como un carpintero incompetente tratando de nivelar una mesa, aserrando algo de una pata, luego la otra, y finalmente terminando con la tabla en el suelo.

Buñuel murió de cáncer de páncreas en la Ciudad de México en 1983. Pasó su última semana discutiendo de teología con un hermano jesuita.

Su viejo amigo y colaborador, Jean-Claude Carrière, escribió: “Luis esperó a la muerte por un largo tiempo, como buen español, y cuando murió estaba listo. Su relación con la muerte era como la que uno tiene con una mujer. Sintió el amor, el odio, la ternura, el desapego irónico de una larga relación y no quería perderse el último encuentro, el momento de la unión. ‘Espero morir con vida” me dijo. Al final, fue como había deseado. Sus últimas palabras fueron: “Me estoy muriendo”.

¿Va a estar listo usted? ¿Voy a estar listo?

Hay, como he dicho muchas veces, esencialmente cuatro modos de morir: la muerte súbita; la larga y lenta muerte de la demencia; el arriba y abajo de la muerte por insuficiencia orgánica, donde es difícil identificar si ha llegado el final, tentando a los médicos a seguir el tratamiento siempre durante demasiado tiempo; y la muerte por cáncer, contra el que se puede luchar durante mucho tiempo, pero cuyo final puede intuirse en las últimas semanas. Suicidio, asistido o no, es una quinta, pero la dejo fuera por el momento.

A menudo pregunto a mis audiencias cómo quieren morir, y la mayoría de la gente elige la muerte súbita. “Eso puede ser bueno para ti”, les digo, “pero puede ser muy duro con los que te rodean, particularmente si se deja una relación importante herida y sin cicatrizar. Si quieres morir de repente, vive cada día como el último, asegurándote de que todas las relaciones importantes están en buena forma, tus asuntos están en orden, y las instrucciones para tu entierro cuidadosamente mecanografiadas y en una pancarta o, tal vez mejor, en Facebook. “

La muerte larga y lenta de la demencia puede ser la más horrible, como borrarse lentamente; cuando, finalmente, llega es un ligero beso.

La muerte por insuficiencia de algún órgano, respiratoria, cardíaca o renal, le tendrá usted demasiado tiempo en el hospital y en las manos de los médicos.

Así que la muerte por cáncer es la mejor, la más cercana a la muerte que Buñuel quería y tuvo. Usted puede decir adiós, reflexionar sobre su vida, dejar sus últimos mensajes, tal vez visitar lugares especiales por última vez, escuchar sus piezas favoritas de música, leer poemas queridos, y prepararse, de acuerdo a sus creencias, para conocer a su creador o disfrutar del olvido eterno.

Esta es, lo reconozco, una visión romántica de la muerte, pero se puede lograr con amor, morfina y whisky. Pero hay que mantener alejados a los oncólogos demasiado ambiciosos con lo que dejaremos de malgastar miles de millones tratando de curar el cáncer, para finalmente morir de una muerte mucho más horrible”

Conflictos de interés: Richard Smith morirá, tal vez pronto: tiene 62 años”

Entrada publicada en el Blog de la BMJ el 14 de diciembre del 2014: http://blogs.bmj.com/bmj/2014/12/31/richard-smith-dying-of-cancer-is-the-best-death/

No más almuerzos gratis

Los pacientes se beneficiarán de que médicos y compañías farmacéuticas se desenreden.

Por:

Kamran Abbasi, deputy editor, BMJ y

Richard Smith, editor, BMJ

Lápices y almuerzos gratis. Congresos auspiciados y educación médica comprometida. Golf de cortesía y vacaciones inasequibles. Líderes de opinión y autores fantasma (ghostwriters). Estos son los signos visibles de que médicos y laboratorios se encuentran entrelazados en un abrazo de avaricia y exceso, un abrazo que distorsiona la información médica y la práctica clínica. Un artículo publicado en este número temático de la revista BMJ identifica 16 formas en las que los médicos se enredan con la industria farmacéutica (1). Usted probablemente puede identificar más. El número explora el alcance de esta relación, sus efectos sobre la investigación, su influencia en la prescripción y las consecuencias para los pacientes. Nuestro argumento central es que los médicos, las compañías farmacéuticas y –más importante– los pacientes, todos se beneficiarían de una mayor distancia entre los médicos y las compañías farmacéuticas.

Se necesitan dos, por supuesto, para enredarse, y esperamos que nadie vea este número temático como uno “anti” industria farmacéutica. Prácticamente todos los nuevos medicamentos desarrollados en los últimos 60 años –drogas que han transformado la medicina– han sido desarrollados o fabricados por compañías farmacéuticas (2). Los médicos y las compañías farmacéuticas deben trabajar juntos, pero los médicos no necesitan ser banqueteados, transportados lujosamente, alojados en los mejores hoteles, ni educados por las compañías farmacéuticas. El resultado es un sesgo en las decisiones tomadas en la atención de pacientes. Las compañías farmacéuticas son empresas que deben comercializar sus productos. A veces tuercen las reglas, pero son los médicos tal vez los más culpables de haber llegado a depender de la generosidad de los laboratorios. ¿Cómo es que hemos llegado al punto en que los médicos esperan que la información, la investigación, la educación, las organizaciones profesionales y la asistencia a congresos sean suscritos por la industria farmacéutica? Tanto los médicos como los laboratorios saben que hay algo malsano en esta relación, pero parecen incapaces de detenerse.

Algunos países y organizaciones profesionales —incluyendo más recientemente la Asociación Médica Mundial— han reconocido los peligros de esta proximidad y han desarrollado códigos de conducta (3, 4) . La propia industria tiene códigos. ¿Por qué esto no es suficiente? De nuevo, ambas partes son culpables. Los códigos de conducta son mero decorado de vitrinas a menos que sean explícitos y vigorosamente observados. Los vendedores de la industria inevitablemente los ven como el impulso para diseñar campañas cada vez más imaginativas que pongan a prueba los límites de tales códigos. Los médicos, por su parte, demasiado fácilmente se convencen a sí mismos de que su integridad profesional es inmune a la seducción de las compañías farmacéuticas. Demasiados médicos creen que las leyes de la economía pueden romperse y que el almuerzo gratis sí existe. Por desgracia, existe sólo en su imaginación.

Hay una creciente cantidad de evidencia de que los hábitos de prescripción de los médicos se ven influidos por los laboratorios, ya sea a través de las conversaciones con los visitadores médicos o a través de promociones de venta disfrazadas de educación médica. Un grupo de investigadores británicos encontró que los médicos que tienen un contacto frecuente con visitadores médicos están más dispuestos a recetar nuevos medicamentos, no se sienten cómodos con consultas que terminen solamente en consejo, y tienen una probabilidad mayor de acceder a prescribir un medicamento que no está clínicamente indicado (5). Es difícil no dejarse convencer por una sonrisa cálida, una comida gratis y un toque de adulación; un editorial adjunto describe cómo la información proporcionada a los médicos por las compañías farmacéuticas está sistemáticamente distorsionada (6). También hay peligro en las elegantes reimpresiones de artículos de revistas prestigiosas que el visitador médico trae consigo. Como es de esperar, los visitadores no traen reimpresiones que son desfavorables para sus productos.

Las revistas médicas están atrapadas en la disyuntiva entre publicar la investigación más relevante y válida o ser utilizadas como vehículos de propaganda farmacéutica (7). Si una revista publica un ensayo que favorece al fármaco A sobre el fármaco B, ¿es ésa una decisión científica o es una inversión empresarial a ser recuperada en una lucrativa venta de reimpresiones? Ciertamente hay peligros en la publicidad farmacéutica de revistas y suplementos auspiciados, y es por ello que las revistas necesitan sistemas para evitar que la publicidad influya el contenido editorial. Pero la cruda realidad es que sin el patrocinio de los laboratorios muchas revistas no sobrevivirían (7).

Aun así, las revistas llegan tarde a un proceso de investigación que toma muchos años de planificación, ejecución e interpretación. El cuidado en la eliminación de la influencia de la industria y en la protección de los pacientes comienza en la etapa de planificación. Los comités de ética de la investigación tienen un papel vital en asegurar que los nuevos ensayos clínicos sean científicamente justificables (8). El desarrollo y la comercialización de medicamentos es una industria de miles de millones de dólares, donde los intereses financieros influyen en el diseño y la planificación de los ensayos clínicos. Muchos trucos pueden ser utilizados para proporcionar a los laboratorios los resultados que desean, incluyendo comparar el nuevo fármaco con un placebo en lugar de compararlo con un tratamiento estándar basado en evidencia, o comparar la nueva droga con un medicamento existente inadecuado o con una dosis muy baja de otra droga existente (7, 8). Dos nuevos estudios apoyan estas preocupaciones. Una revisión sistemática realizada por investigadores norteamericanos encontró que los estudios patrocinados por las compañías farmacéuticas tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener resultados que favorecen al patrocinador que los estudios financiados por otras fuentes (9). Investigadores europeos revisaron los estudios controlados con placebo de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y encontraron una literatura plagada de publicación múltiple y selectiva de los estudios que muestran efectos significativos de la droga, y de reporte selectivo donde se ignoran los resultados de los análisis por intención de tratar y se destacan en cambio los análisis por protocolo (10).

Si bien estas maquinaciones llegado el momento afectan la atención a los pacientes, las compañías farmacéuticas tienen muchas otras vías de influencia, incluyendo el financiamiento –a menudo en secreto– de organizaciones de pacientes y de compañías de relaciones públicas (11, 12). Estos métodos de influencia sobre los médicos ayudan a la industria a disfrazar su propio interés.

La industria farmacéutica es inmensamente poderosa. Es una de las industrias más rentables, es verdaderamente global, y está estrechamente conectada con políticos, especialmente en Estados Unidos. En comparación con ella, la medicina es un mamarracho desorganizado. Los médicos se han hecho dependientes de la industria de una manera que menoscaba su independencia y su capacidad para hacer lo mejor posible por sus pacientes. Grupos médicos de reforma en Estados Unidos están llamando a una mayor distancia en las relaciones con la industria y a una educación y fuentes de información independientes (13). La Universidad de California está considerando poner fin a los almuerzos gratis pagados por las compañías farmacéuticas, y a los estudiantes de medicina americanos se les está pidiendo que juren una versión revisada del juramento hipocrático que prohíbe la aceptación de dinero, regalos u hospitalidad. Estos son movimientos que en todo el mundo los médicos deberían seguir.

1. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationship between doctors and drug companies. 1: Entanglement. BMJ 2003;326:1189-92.

2.  Bonaccorso S, Smith R. In praise of the devil. BMJ 2003;326:1220.

3. Wager E.How to dance with porcupines:rules and guidelines on doctors’ relations with drug companies. BMJ 2003;326:1196-8.

4.  Mayor S. World body reviews doctors’ links to drug industry. BMJ 2003;326:1165.

5. Watkins C, Moore L, Harvey I, Carthy P, Robinson E, Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional survey. BMJ 2003;326:1178-9.

6. Liberati A, Magrini N. Information from drug companies and opinion leaders. BMJ 2003;326:1156-7.

7. Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ 2003;326:1202.

8. Garattini S, Bertele V, Bassi L. How can research ethics committees protect patients better? BMJ 2003;326:1199-201.

9. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326:1167-70.

10. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence based medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new applications.BMJ 2003;326:1171-3.

11. Herxheimer A. Relationships between the pharmaceutical industry and patients’ organizations. BMJ 2003;326:1208-10.

12. Burton B, Rowell A. Unhealthy spin. BMJ 2003;326:1205-7.

13. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationship between doctors and drug companies. 2: Disentanglement. BMJ 2003;326:1193-6.

Artículo publicado en BMJ, 2003;326:1155-6

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1126035/pdf/3261155.pdf