Revista Newsweek, 22 y 29 de abril del 2012, 36-40 p.

EL DOCTOR LE RECIBIRÁ AHORA, - PERO SEA BREVE

¿Su médico parece tener prisa, está distraído o simplemente no muestra interés? Son muchos los que opinan como usted y esa situación podría estar exponiendo su salud –y su bolsillo.

Por Shannon Browniee

Hace cuatro años, Fred Holliday, profesor adjunto de la American University, presentaba varios problemas de salud a sus 38 años de edad: perdía peso y su presión arterial se había disparado; después se fracturó una costilla y comenzó a tener un intenso dolor de espalda. Cada vez que aparecía un nuevo malestar, el residente de Washington, D.C. visitaba a su médica, quien atacaba cada síntoma por separado. Primero, le recetó medicina para la presión; en otra visita, adjudicó la fractura de costilla a un violento ataque de tos; por último, indicó narcóticos para el dolor de espalda. Cuando el dolor empeoró, la doctora salud simplemente aumentó la dosis del analgésico.

Al cabo de varios meses, Regina (esposa de Fred) buscó los síntomas en la web y el cuadro clínico sugirió el diagnóstico de cáncer renal. Angustiados, la pareja regresó al consultorio. La doctora entró en la sala de exploración, leyó la hoja clínica y sin siquiera volverse a mirar a Fred, inquirió: "Señor Holliday, ¿cree estar deprimido?". Era una pregunta rutinaria, fundamentada en la variada sintomatología. Regina echó a reír, incrédula. "Por supuesto que estaba deprimido", recuerda. "Aquella mujer no lo atendía debidamente". A instancias de la esposa, la médica ordenó una resonancia magnética que reveló la presencia de cáncer en el riñón de Fred. El hombre murió unos tres meses después.

Situaciones como las de los Holliday se han vuelto cada vez más frecuentes y, aunque la mayoría no tiene desenlaces fatales, todas apuntan a que algo malo está ocurriendo en el mundo de la medicina. Los pacientes insatisfechos se quejan de la brusquedad de sus doctores e invariablemente los califican muy mal en encuestas y sitios web dirigidos a los usuarios del sistema de salud estadounidense, como HealthGrades y Angie's List. Muchos afirman que, en su prisa por cubrir una agenda muy apretada, los médicos los atienden rápidamente; pasan por alto diagnósticos importantes, jamás apartan la vista de sus computadores durante la entrevista, cometen errores de prescripción, y ni siquiera prestan atención a lo que dicen. Diversos estudios demuestran que, en las últimas tres décadas, se ha registrado una importante mengua en la satisfacción de los pacientes, aumentando la impresión de que los galenos no proporcionan una atención de calidad. Y, ciertamente, la situación no es mejor en el otro extremo del estetoscopio. Una reciente encuesta de Consumer Reports reveló que 70 por ciento de los médicos afirma que el vínculo con sus pacientes se ha erosionado desde que iniciaran el ejercicio de la medicina.

Según muchos doctores y expertos en políticas, la raíz del problema es la creciente desintegración de la relación médico-paciente. Y no es una mera cuestión de "buena vibra": un creciente cúmulo de investigaciones apunta ahora a la importancia crítica de establecer buenos vínculos con un médico de confianza. "La respuesta del cuerpo humano sugiere que estamos inherentemente condicionados a sentirnos mejor cuando existe una relación terapéutica de cierto tipo", explica Howard Brody, médico de atención primaria y director del Instituto de Humanidades Médicas, en la Escuela de Medicina de la Universidad de Texas, en Galveston. La buena noticia es que la profesión médica parece haber tocado fondo, y que los políticos y profesionales de la salud que han emprendido esfuerzos de reconstrucción saben que esa es la única manera de resolver la situación.

Cualquiera que tenga la edad suficiente para haber visto Marcus Welby, M.D. -exitoso programa televisivo sobre un médico paternalista, en la década de 1960- seguramente recuerda con cierto aprecio al médico familiar de su infancia. En aquellos días, nuestros doctores nos conocían tan bien en la salud como en la enfermedad. Sabían cuándo habían nacido nuestros hijos, qué sentíamos hacia nuestro trabajo y la vida en pareja, y si tendíamos al estoicismo o al fingimiento en situaciones de enfermedad o dolor. En la actualidad, tendremos suerte si el médico pronuncia bien nuestro apellido, por no hablar de que recuerde nuestro historial clínico.

Este problema surgió, en parte, con la revolución de la atención médica gestionada de las décadas de 1980 y 1990, esfuerzo inicialmente bien intencionado que pretendía mejorar la calidad de la medicina y controlar los costos, pero que terminó fracturando la relación médico-paciente. Muchas aseguradoras, más enfocadas en el costo que en la calidad, redujeron progresivamente los honorarios profesionales y, a su vez, los doctores recortaron el tiempo dedicado a sus pacientes para atender más casos en un mismo día. A pesar de la apretada agenda, el ingreso médico ha seguido disminuyendo en las últimas décadas, afectando especialmente a los profesionales de atención primaria o primer nivel. Un informe de 2006 descubrió que el ingreso médico general, ajustado a la inflación, se redujo 7 por ciento entre 1995 y 2003 -y 10 por ciento en el segmento de atención primaria.

Al mismo tiempo, muchas aseguradoras han limitado el acceso a ciertos servicios, poniendo a los profesionales en la necesidad de informar a sus pacientes que el seguro contratado no cubre la atención que necesitan, y creando tensiones entre compañías de seguros, doctores y enfermos. Por otra parte, las aseguradoras han creado redes médicas restringidas -sistema que obliga al paciente a buscar un nuevo profesional de primer nivel cada vez que su empleador cambia de compañía de seguros.

"Si lo que pretendían era acabar con la confianza, no pudieron hacerlo mejor que obligando a los pacientes a cambiar continuamente sus planes de seguro y a buscar nuevos doctores de primer nivel", acusa Richard Kravitz, médico de atención primaria y covicepresidente de investigación en el departamento de Medicina Interna de la Universidad de California, Davis.

Fue la tormenta perfecta para pacientes insatisfechos y galenos abrumados, agrega el doctor Thomas Bodenheimer, profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de California, en San Francisco. Aunque los especialistas a menudo compensan la merma del ingreso practicando más procedimientos, los médicos de atención primaria perciben honorarios por consulta, de modo que su única opción es atiborrar la agenda del día e incrementar la dimensión de su panel -la cantidad de pacientes que atienden regularmente. Según Bodenheimer, para que un médico de primer nivel realice bien su trabajo, dicho panel debe ser inferior a mil 800 individuos, pero el promedio actual en Estados Unidos es de dos mil 300 pacientes. Y no solo eso, en las llamadas "fábricas Medicaid" (clínicas que atienden pacientes pobres amparados por los planes Medicaid del Estado) la población del panel puede ascender a tres mil pacientes por doctor.

No obstante la brevedad de las consultas actuales, los regímenes de tratamiento para padecimientos comunes como diabetes y enfermedad cardiovascular son cada vez más complejos. La cantidad de pruebas y padecimientos atendidos en el primer nivel de atención se han vuelto estratosféricas. Según cálculos, un médico con un panel de dos mil individuos -y sin un buen equipo de atención primaria- tendría que trabajar más de 17 horas diarias para cumplir con todos los lineamientos recomendados para la atención de los enfermos. "Y como solo disponemos de 15 minutos por persona, sin contar las visitas domiciliarias y hospitalarias, terminamos sintiéndonos como conejillos de indias enjaulados", protesta Bodenheimer. "Trabajé 30 años a tiempo completo en la atención primaria. Por poco me muero".

La situación en nada propicia la atención médica óptima. Dos estudios (uno canadiense y otro estadounidense) revelaron que, en promedio, el médico interrumpe la descripción sintomática del paciente a escasos 23 segundos de iniciada la entrevista; y en 25 por ciento de los casos, ni siquiera pregunta al enfermo cuál es su problema. Según otro estudio con 34 profesionales que atendieron más de 300 consultas en un mismo período, los médicos pasaron un promedio de 1.3 minutos comunicando aspectos críticos del padecimiento y tratamiento, y la mayor parte de la información proporcionada fue demasiado técnica para la comprensión del enfermo; lo más inquietante es que los propios médicos creían haber dedicado más de ocho minutos a la explicación. Un estudio ulterior demostró que tres de cada cuatro médicos no daban indicaciones claras sobre la administración del medicamento y, al pedir a los pacientes que explicaran cómo debían tomar sus medicinas, la mitad no tuvo idea de lo que debía hacer. Publicada el año pasado, una encuesta de Markle Foundation puso de relieve que tanto doctores como pacientes coinciden en que, en casi 30 por ciento de los casos, los médicos olvidan información importante que proporcionan los enfermos; y, según un notable estudio reciente sobre desempeño de los galenos, los pacientes recibieron sólo 55 por ciento de la atención recomendada para 30 enfermedades diferentes.

Al mismo tiempo, es muy frecuente que los doctores implementen esquemas terapéuticos que no están indicados. Entre los años 2000 y 2005, la cifra anual de tomografías computariza das se elevó a casi el doble -a un total de 75 millones y muchas de ellas, a decir de los expertos, fueron ordenadas por costumbre o temor a una demanda judicial, no porque ayudaran al médico a establecer el diagnóstico. En ese mismo periodo se disparó la prescripción de antidepresivos (comercializados activamente por las compañías farmacéuticas), a menudo entre pacientes que no padecían un trastorno psiquiátrico; en tanto que la polifarmacia (recetar demasiados fármacos, sobre todo en pacientes ancianos) es un problema que se ha salido de control.

Las limitaciones de tiempo y la complejidad de la atención han hecho trizas la relación médico-paciente, que a menudo marca la diferencia en los resultados. Diversos estudios han identificado un vínculo entre la adecuada comunicación profesional-enfermo y la sensación de bienestar, la sintomatología y la salud general de este último. Por ejemplo, investigadores canadienses realizaron grabaciones de audio de más de 300 consultas con 39 médicos de primer nivel; a continuación, pidieron a los enfermos que calificaran las visitas en términos de su relación con los doctores; y, por último, los investigadores observaron su evolución clínica a lo largo de cierto período. Los pacientes que dijeron que los médicos tomaban en cuenta sus emociones e inquietudes, y escuchaban con atención, no solo manifestaron sentirse mejor, sino que su sintomatología fue menor en las mediciones objetivas de enfermedad.

Esto es algo que siempre han sabido los buenos médicos, asevera Howard Brody, pero ha sido hasta hace pocos años que los investigadores comenzaron a desgranar los elementos necesarios para la relación terapéutica. Los pacientes necesitan que el doctor los escuche "y ofrezca una explicación lógica para sus síntomas", dice Brody. También es fundamental que exista interés en el paciente y el contacto que propicia la exploración física permite comunicar dicho interés. Por último, agrega: "El médico debe ayudar al enfermo a sentir que tiene el control de su problema". Cuando falta alguno de esos elementos en la consulta, los pacientes terminan por socavar su propia salud. Muchos médicos se quejan de enfermos "desobedientes" que interrumpen la medicación o no realizan los cambios recomendados de dieta o hábitos malsanos, como fumar; sin embargo, el problema realmente podría encontrarse, en la relación establecida terapéuticamente.

James Rickert, cirujano ortopédico de Bloomington, Indiana, dice que aprendió la lección hace cinco años, cuando sufrió una recaída del linfoma no-Hodgkins, una variedad de cáncer potencialmente mortal. El oncólogo le dijo que la recaída podía tratarse con dos tipos de trasplantes de médula ósea, ambos con efectos secundarios graves y potencialmente fatales. El especialista insistió en practicar una de las técnicas, pero cuando Rickert pidió que explicara su razonamiento, el oncólogo no quiso o no pudo ofrecer un argumento.

"Salí muy molesto del consultorio", recuerda el cirujano de 50 años. "Se había negado o fue incapaz de explicarme su decisión, a pesar de que también soy médico. A resultas de esa interacción, perdí la confianza en él". Al final, Rickert se sometió a la terapia recomendada, pero comenzó a consultar con otra oncóloga, quien le simpatizaba y le inspiraba confianza. La primavera pasada, luego de ser hospitalizado dos veces a causa de una neumonía provocada por el fármaco prescrito, se comunicó con la doctora por correo electrónico para decirle que quería suspender la terapia farmacológica. "Me llamó de inmediato y explicó por qué tenía que seguir el tratamiento", prosigue Rickert, quien continuó su medicación y finalmente ha podido reducir la dosis sin que se presente otro cuadro neumónico.

La relación terapéutica es importante aun cuando el paciente no tiene un padecimiento real. Vikas Saini, cardiólogo y presidente de la Fundación de Investigación Cardiovascular Lown, en Brookline, Massachusetts, señala que muchos pacientes están más angustiados que enfermos, pero a veces "los sanos angustiados" resultan más difíciles de tranquilizar debido, en parte, a que los estadounidenses han dado en equiparar la atención médica con la realización de exámenes de laboratorio o la prescripción de montones de medicamentos y procedimientos. "Desde el punto de vista del enfermo, más es mejor", comenta Saini -y desde esa perspectiva, la atención más tecnológica es siempre la mejor. Cualquier intento de disuadir a un paciente de que cierto fármaco o estudio es innecesario, suele interpretarse como señal dé negligencia o desinterés por parte del médico.

"Si la persona llega quejándose de un vago dolor de pecho o dice que siente 'palpitaciones', me bastan los primeros minutos de la consulta para comprobar que no tiene un problema serio", añade Saini. No obstante, suele dedicar hasta una hora para asentar cuidadosamente la historia clínica y practicar una exploración física completa antes de acallar los temores del paciente. "Si yo, como enfermo, no tengo la seguridad de que el médico me ha escuchado con atención, ¿cómo puedo confiar en que indicará el medicamento necesario o la prueba adecuada?".

A pesar de todos los problemas, no muchos están dispuestos a cambiar de doctor o a criticar la profesión médica. En infinidad de encuestas sobre confianza, los entrevistados suelen situar a los médicos en los niveles más altos o en el primer lugar de su lista. En una serie de grupos de enfoque, dirigida por Relaciones Públicas GYMR para la Fundación Robert Wood Johnson, los participantes manifestaron, repetidas veces, que aun cuando la relación con sus médicos era mala, no estaban dispuestos a cambiar de profesional de la salud.

Lo bueno es que políticos y galenos empiezan a reconocer la importancia de la relación terapéutica y están adoptando medidas para repararla. Por tradición, las escuelas de medicina han favorecido a los estudiantes que sobresalen en sus exámenes, aun cuando eso no garantiza que tengan las destrezas sociales para escuchar a los pacientes, informa Michael Wilkes, médico de primer nivel en la Escuela de Medicina Davis de la Universidad de California. "Los alumnos que obtienen buenas calificaciones en pruebas y exámenes no son, necesariamente, los mejores doctores", sentencia. Hace 20 años, Wilkes estableció el "Currículo Médico", serie de cursos y seminarios donde los estudiantes de medicina aprenden a comunicarse con enfermos, aplican el razonamiento crítico para evaluar estudios clínicos y ayudan a los pacientes a tomar decisiones sobre el tipo de atención que preferirían recibir hacia el final de sus vidas. Aunque la mayor parte de las escuelas de medicina no ha adoptado este sistema, algunas empiezan a reclutar a una especie distinta de alumnos mediante una serie de entrevistas breves que ponen a prueba sus destrezas sociales (imagine que sea un esquema de citas románticas rápidas, pero sin romance).

Entre tanto, se han emprendido diversos esfuerzos para llegar a los médicos que ya ejercen. Un elemento central de la Ley de Protección al Paciente y Atención Rentable, aprobada en 2010, ofrece a los médicos de primer nivel un ingreso nominal adicional para que ellos actúen como quarterbacks, llevando un registro de pacientes y dirigiendo la atención que reciben de sus médicos tratantes. En opinión de Bodenheimer (de la Universidad de California), ese modelo es muy distinto de la práctica vigente en la actualidad. Al trabajar en equipo con otros profesionales clínicos -incluidos asistentes médicos, personal de enfermería, farmacéuticos y coordinadores de atención-, los doctores pueden dedicar más tiempo a los pacientes que más lo necesitan. "Casi 50 por ciento de lo que hacemos [los médicos] puede quedar a cargo de personal mucho menos capacitado", dice. Llamado modelo médico casero, el esquema también contempla que los doctores utilicen el correo electrónico y el teléfono para comunicarse con sus pacientes cuando estos no tienen que acudir a una cita -lo que, a su vez, resulta en tiempo de calidad cuando esos mismos enfermos acuden a consulta.

Otra iniciativa potencialmente transformadora para mejorar la relación médico-paciente es la "toma de decisiones compartida", proceso formal que ayuda a los pacientes a entender sus opciones terapéuticas. Por ejemplo, las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estado inicial pueden optar por la extirpación quirúrgica del tumor y radiación o bien, por la mastectomía (remoción quirúrgica del seno). Cada tratamiento tiene ventajas y desventajas, y las pacientes tienen que entender las consecuencias. Aunque un folleto o vídeo informativo (llamados asistentes para la decisión del paciente) pueden ser de utilidad, la mujer a menudo necesita un buen comunicador -un médico u otro profesional clínico- que le oriente para tomar la decisión.

En una era en que los cirujanos utilizan robots y la medicina se vuelve cada vez más tecnológica, el tiempo es uno de los bienes más preciados que el médico puede ofrecer a sus pacientes. Una visita hospitalaria o un par de llamadas telefónicas al domicilio durante la semana posterior a la última consulta, puede marcar la diferencia en el bienestar del paciente, enfatiza Richard Kravitz, de la Universidad de California. Con apenas el más nimio de los gestos, es posible corregir hasta la relación más tensa y después, "médico y paciente estarán unidos para siempre", concluye Kravitz.