lunes, 29 de diciembre de 2014

No más almuerzos gratis


Los pacientes se beneficiarán de que médicos y compañías farmacéuticas se desenreden.

Por:

Kamran Abbasi, deputy editor, BMJ y
Richard Smith, editor, BMJ

Lápices y almuerzos gratis. Congresos auspiciados y educación médica comprometida. Golf de cortesía y vacaciones inasequibles. Líderes de opinión y autores fantasma (ghostwriters). Estos son los signos visibles de que médicos y laboratorios se encuentran entrelazados en un abrazo de avaricia y exceso, un abrazo que distorsiona la información médica y la práctica clínica. Un artículo publicado en este número temático de la revista BMJ identifica 16 formas en las que los médicos se enredan con la industria farmacéutica (1). Usted probablemente puede identificar más. El número explora el alcance de esta relación, sus efectos sobre la investigación, su influencia en la prescripción y las consecuencias para los pacientes. Nuestro argumento central es que los médicos, las compañías farmacéuticas y –más importante– los pacientes, todos se beneficiarían de una mayor distancia entre los médicos y las compañías farmacéuticas.

Se necesitan dos, por supuesto, para enredarse, y esperamos que nadie vea este número temático como uno “anti” industria farmacéutica. Prácticamente todos los nuevos medicamentos desarrollados en los últimos 60 años –drogas que han transformado la medicina– han sido desarrollados o fabricados por compañías farmacéuticas (2). Los médicos y las compañías farmacéuticas deben trabajar juntos, pero los médicos no necesitan ser banqueteados, transportados lujosamente, alojados en los mejores hoteles, ni educados por las compañías farmacéuticas. El resultado es un sesgo en las decisiones tomadas en la atención de pacientes. Las compañías farmacéuticas son empresas que deben comercializar sus productos. A veces tuercen las reglas, pero son los médicos tal vez los más culpables de haber llegado a depender de la generosidad de los laboratorios. ¿Cómo es que hemos llegado al punto en que los médicos esperan que la información, la investigación, la educación, las organizaciones profesionales y la asistencia a congresos sean suscritos por la industria farmacéutica? Tanto los médicos como los laboratorios saben que hay algo malsano en esta relación, pero parecen incapaces de detenerse.

Algunos países y organizaciones profesionales —incluyendo más recientemente la Asociación Médica Mundial— han reconocido los peligros de esta proximidad y han desarrollado códigos de conducta (3, 4) . La propia industria tiene códigos. ¿Por qué esto no es suficiente? De nuevo, ambas partes son culpables. Los códigos de conducta son mero decorado de vitrinas a menos que sean explícitos y vigorosamente observados. Los vendedores de la industria inevitablemente los ven como el impulso para diseñar campañas cada vez más imaginativas que pongan a prueba los límites de tales códigos. Los médicos, por su parte, demasiado fácilmente se convencen a sí mismos de que su integridad profesional es inmune a la seducción de las compañías farmacéuticas. Demasiados médicos creen que las leyes de la economía pueden romperse y que el almuerzo gratis sí existe. Por desgracia, existe sólo en su imaginación.

Hay una creciente cantidad de evidencia de que los hábitos de prescripción de los médicos se ven influidos por los laboratorios, ya sea a través de las conversaciones con los visitadores médicos o a través de promociones de venta disfrazadas de educación médica. Un grupo de investigadores británicos encontró que los médicos que tienen un contacto frecuente con visitadores médicos están más dispuestos a recetar nuevos medicamentos, no se sienten cómodos con consultas que terminen solamente en consejo, y tienen una probabilidad mayor de acceder a prescribir un medicamento que no está clínicamente indicado (5). Es difícil no dejarse convencer por una sonrisa cálida, una comida gratis y un toque de adulación; un editorial adjunto describe cómo la información proporcionada a los médicos por las compañías farmacéuticas está sistemáticamente distorsionada (6). También hay peligro en las elegantes reimpresiones de artículos de revistas prestigiosas que el visitador médico trae consigo. Como es de esperar, los visitadores no traen reimpresiones que son desfavorables para sus productos.

Las revistas médicas están atrapadas en la disyuntiva entre publicar la investigación más relevante y válida o ser utilizadas como vehículos de propaganda farmacéutica (7). Si una revista publica un ensayo que favorece al fármaco A sobre el fármaco B, ¿es ésa una decisión científica o es una inversión empresarial a ser recuperada en una lucrativa venta de reimpresiones? Ciertamente hay peligros en la publicidad farmacéutica de revistas y suplementos auspiciados, y es por ello que las revistas necesitan sistemas para evitar que la publicidad influya el contenido editorial. Pero la cruda realidad es que sin el patrocinio de los laboratorios muchas revistas no sobrevivirían (7).

Aun así, las revistas llegan tarde a un proceso de investigación que toma muchos años de planificación, ejecución e interpretación. El cuidado en la eliminación de la influencia de la industria y en la protección de los pacientes comienza en la etapa de planificación. Los comités de ética de la investigación tienen un papel vital en asegurar que los nuevos ensayos clínicos sean científicamente justificables (8). El desarrollo y la comercialización de medicamentos es una industria de miles de millones de dólares, donde los intereses financieros influyen en el diseño y la planificación de los ensayos clínicos. Muchos trucos pueden ser utilizados para proporcionar a los laboratorios los resultados que desean, incluyendo comparar el nuevo fármaco con un placebo en lugar de compararlo con un tratamiento estándar basado en evidencia, o comparar la nueva droga con un medicamento existente inadecuado o con una dosis muy baja de otra droga existente (7, 8). Dos nuevos estudios apoyan estas preocupaciones. Una revisión sistemática realizada por investigadores norteamericanos encontró que los estudios patrocinados por las compañías farmacéuticas tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener resultados que favorecen al patrocinador que los estudios financiados por otras fuentes (9). Investigadores europeos revisaron los estudios controlados con placebo de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y encontraron una literatura plagada de publicación múltiple y selectiva de los estudios que muestran efectos significativos de la droga, y de reporte selectivo donde se ignoran los resultados de los análisis por intención de tratar y se destacan en cambio los análisis por protocolo (10).

Si bien estas maquinaciones llegado el momento afectan la atención a los pacientes, las compañías farmacéuticas tienen muchas otras vías de influencia, incluyendo el financiamiento –a menudo en secreto– de organizaciones de pacientes y de compañías de relaciones públicas (11, 12). Estos métodos de influencia sobre los médicos ayudan a la industria a disfrazar su propio interés.

La industria farmacéutica es inmensamente poderosa. Es una de las industrias más rentables, es verdaderamente global, y está estrechamente conectada con políticos, especialmente en Estados Unidos. En comparación con ella, la medicina es un mamarracho desorganizado. Los médicos se han hecho dependientes de la industria de una manera que menoscaba su independencia y su capacidad para hacer lo mejor posible por sus pacientes. Grupos médicos de reforma en Estados Unidos están llamando a una mayor distancia en las relaciones con la industria y a una educación y fuentes de información independientes (13). La Universidad de California está considerando poner fin a los almuerzos gratis pagados por las compañías farmacéuticas, y a los estudiantes de medicina americanos se les está pidiendo que juren una versión revisada del juramento hipocrático que prohíbe la aceptación de dinero, regalos u hospitalidad. Estos son movimientos que en todo el mundo los médicos deberían seguir.

1. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationship between doctors and drug companies. 1: Entanglement. BMJ 2003;326:1189-92.
2.  Bonaccorso S, Smith R. In praise of the devil. BMJ 2003;326:1220.
3. Wager E.How to dance with porcupines:rules and guidelines on doctors’ relations with drug companies. BMJ 2003;326:1196-8.
4.  Mayor S. World body reviews doctors’ links to drug industry. BMJ 2003;326:1165.
5. Watkins C, Moore L, Harvey I, Carthy P, Robinson E, Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional survey. BMJ 2003;326:1178-9.
6. Liberati A, Magrini N. Information from drug companies and opinion leaders. BMJ 2003;326:1156-7.
7. Smith R. Medical journals and pharmaceutical companies: uneasy bedfellows. BMJ 2003;326:1202.
8. Garattini S, Bertele V, Bassi L. How can research ethics committees protect patients better? BMJ 2003;326:1199-201.
9. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326:1167-70.
10. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence based medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new applications.BMJ 2003;326:1171-3.
11. Herxheimer A. Relationships between the pharmaceutical industry and patients’ organizations. BMJ 2003;326:1208-10.
12. Burton B, Rowell A. Unhealthy spin. BMJ 2003;326:1205-7.
13. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationship between doctors and drug companies. 2: Disentanglement. BMJ 2003;326:1193-6.

Artículo publicado en BMJ, 2003;326:1155-6

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1126035/pdf/3261155.pdf


La Extinción del Niño Sano

No sólo los laboratorios hacen uso sistemático de tácticas de promoción cuestionables y alianzas interesadas con el cuerpo médico. En pediatría, la promoción agresiva de fórmulas “nutracéuticas” y “terapéuticas” –importadas y de alto costo– constituye una práctica habitual y en vertiginoso aumento. 

Una estrategia dominante actualmente es la “patologización” indiscriminada de fenómenos normales en el lactante menor (especialmente antes de los 3 meses) y su presunta resolución con fórmulas hipoalergénicas. El terreno es fértil para la profecía autocumplida, pues los fenómenos propios del desarrollo, como llanto, cólicos, regurgitación, despertares nocturnos, erupciones cutáneas, etc. están destinados a resolverse espontáneamente, generalmente a partir de los 3 meses. En un reciente congreso internacional realizado en Chile, un conferencista promovía –ante medio millar de personas– el uso de ciertos productos para el cólico infantil, señalando su efectividad en un 70% de los casos al cabo de 4 a 6 semanas de uso. Por definición, ¡ésa es la historia natural del cólico infantil! Así fue descrita por los clásicos y corroborada por la investigación contemporánea.

Esta estrategia ha resultado un verdadero éxito comercial y mediático, generando una preocupación masiva en las madres y familias de los lactantes, mientras se distribuyen incentivos a granel entre los prescriptores. Estos reciben además la información técnica de parte de las propias compañías, alineando así sus conocimientos con los intereses de éstas. Los productos referidos son prescritos a un porcentaje considerable de los lactantes que consultan (sobre todo en sectores de nivel socioeconómico más alto).

Esta situación es especialmente notoria en el ámbito de las alergias alimentarias. Si bien hay datos que muestran un aumento de dichas alergias en las últimas décadas, las prácticas observadas en nuestro país (y en otros) pocas veces se basan en la evidencia “dura”. Los criterios diagnósticos se han vuelto extremadamente difusos, muchas veces en forma deliberada y bajo el impulso de las partes interesadas. Los diagnósticos se apoyan en pruebas de laboratorio inespecíficas, no validadas o francamente erróneas. Algunas de las cifras presentadas se basan en autodiagnóstico de pacientes en encuestas poblacionales.

Hay otros factores implicados en este fenómeno médico-sociológico. Entre ellos, la cantidad e intensidad de los temores y aprensiones que se observan en una alta proporción de los padres y madres de hoy. Éstos están relacionados con el desconocimiento de la fisiología del niño sano, de sus variantes normales y de los fenómenos propios del desarrollo infantil, no sólo por parte de la población general sino también de muchos médicos (sobre todo de reciente egreso). El nivel de exposición a la biología del niño sano y a la puericultura en los currículos pediátricos de algunas universidades parece francamente insuficiente. Las actividades prácticas suelen centralizarse en campos terciarios (atención de patologías), a expensas de la supervisión de salud de la díada madre-hijo y del enfoque familiar y comunitario.

El clima de consumismo imperante en el área de la salud estimula en las familias el fenómeno de “doctor shopping” y la búsqueda de segundas y terceras opiniones. Se multiplican las consultas por motivos banales y la medicalización (y medicación) de molestias menores. Padres que se presentan como clientes exigentes (“¡para eso pago!”) demandan para sus hijos una especie de “inmunidad absoluta”. El nacimiento, el crecimiento y la crianza deben ser perfectos, exentos de dolencias y de las vicisitudes propias de la condición humana. No se aceptan resfríos, ni quejas, ni llantos, ni desvelos, ni sarpullidos, ni muchas deposiciones ni pocas, ni regurgitaciones, ni gases, ni despertares intempestivos, ni variantes temperamentales en los niños.

Los medios, especialmente la TV y las revistas “femeninas”, con su énfasis en los testimonios dramáticos y casos aberrantes, contribuyen a la patologización de fenómenos habituales en los niños, fomentando en la población una preocupación excesiva ante situaciones manejables. A menudo vemos en reportajes y entrevistas a connotados “gurús” promoviendo el uso de costosas panaceas (casualmente en sincronía con las compañías fabricantes). Las complejas redes de intereses que involucran a medios de comunicación, compañías farmacéuticas (o de alimentos) e instituciones de salud, por regla general pasan desapercibidas a ojos de televidentes y lectores.

Las sociedades científicas, volcadas hacia adentro, muchas veces desconocen las repercusiones que sus recomendaciones tienen sobre el cuerpo médico no especializado, los medios, el público y la salud de la población. A mayor especialización y menor orientación biopsicosocial, mayor es la probabilidad de que sus normativas –unilaterales y a menudo dogmáticas– entren en conflicto con intereses naturales de la comunidad, como la promoción de la lactancia materna, el cuidado responsable del lactante y del niño y la contención de costos en salud.

Los cursos y congresos promovidos por muchas sociedades científicas son un reflejo de los intereses de las compañías patrocinadoras. Rara vez se encontrará, por tanto, que enfaticen (o siquiera incluyan) actualizaciones en temas como lactancia materna, alimentación infantil saludable o biología del resfrío común (en oposición a la creciente y perniciosa tendencia a conferir carácter crónico y ominoso a las infecciones respiratorias banales de la infancia, que son parte constitutiva de la vida en sociedad del ser humano). Los conferencistas invitados suelen ser elegidos (o “sugeridos”) por los auspiciadores o pertenecer a su nómina de speakers pagados. Los temas a tratar –como los expositores– a menudo pasan por el filtro (explícito o implícito) de dichas corporaciones. Abundan los regalos y las chucherías de toda índole para los asistentes, con el nombre y logo del producto “estrella”. El espectáculo en ocasiones es cuasi-circense.

En tales instancias de Educación Continua, los asistentes –en buena parte jóvenes profesionales sin oportunidad de acceder a programas educativos formales– siguen con devoción y candor las ponencias presentadas, internalizando de manera literal los contenidos.

Cada año, laboratorios y compañías de alimentos no escatiman en gastos para financiar el periplo latinoamericano de investigadores extranjeros que presentan sus convenientes resultados y que encuentran tribuna libre y aquiescencia de parte de las jefaturas de centros académicos y clínicos (donde las promociones se realizan incluso en el horario oficial de las reuniones clínicas).

Algunas compañías han impulsado la creación de foros en internet donde madres, padres y otros “interesados” discuten informalmente los problemas que ameritan el uso de ciertos medicamentos y productos. Allí se demonizan los malestares normales del lactante, se solidariza con las sufrientes familias y se describen las virtudes de tal o cual producto. La compañía interesada permanece en las sombras. Muchas veces los foristas promueven agresivas acciones de lobby para que el (carísimo) producto llegue a ser una necesidad colectiva y, por ende, objeto de subsidios estatales (un precioso ejemplo de políticas regresivas).

Escasea la investigación local dirigida a caracterizar la naturaleza y efectos de la patologización de los fenómenos normales, así como sus costos económicos y sociales. Por ejemplo, el masivo aumento de las licencias médicas por supuesta enfermedad grave del niño menor –responsable de una escalada en costos de salud durante casi dos décadas–, prácticamente no mereció investigaciones de carácter científico en el país.

Las universidades, por su parte, cada vez más centran sus intereses investigativos en grandes proyectos sobre terapias farmacológicas, financiados por laboratorios internacionales, o en proyectos de prestigio –muchas veces personalistas– característicamente en el campo de la biología molecular. Las entidades con interés en Salud Pública –públicas o privadas, universitarias o estatales– tienden por su parte a incursionar en el terreno tradicional de la demografía y de las políticas económicas o de gestión. Lo que ocurre en la calle, en los hogares o en la consulta médica rara vez es investigado por los ámbitos académicos, aun cuando moldeen en forma fundamental las creencias y procederes de la población.

Tampoco la rigurosa Medicina Basada en Evidencia (MBE), cuyo insumo son los datos publicados en la literatura, suele hacerse cargo de estos temas. Por lo demás, la proletarización de la práctica clínica –especialmente en Atención Primaria– deja a los profesionales desinformados respecto de las fuentes de evidencia en las que debieran apoyar sus decisiones. En este contexto, los visitadores médicos y las compañías farmacéuticas y de alimentos se hacen cargo a sus anchas –con sus propios énfasis, contenidos, trucos y obsequios– de la educación continua de gran parte de la profesión médica.

Los grandes temas de salud no tienen sponsor. Ante la irresistible presión de situaciones como las antes descritas, que actúan concertadamente, los grandes perdedores serán siempre los temas huérfanos de mecenas corporativos: la lactancia natural, las prácticas saludables en la crianza y la alimentación del niño, el autocuidado, la resolución espontánea de las dolencias banales y autolimitadas. En suma, el concepto global de “niño sano” o “niño normal”. Frente a las potentes fuerzas mercantiles y de la cultura imperante que insisten en desvirtuarlo, patologizando todas y cada una de sus características, el concepto de niño sano constituye hoy en día una concepción casi subversiva.

Entrada publicada en el Blog Médicos Sin Marca el 01 de abril del 2013.