domingo, 30 de septiembre de 2018

¿El Test de Apgar tiene los días contados?

Virgina Apgar: 07 de junio de 1909 - 07 de agosto de 1974

Una de las primeras cosas que un estudiante de cualquier disciplina que atiende a los recién nacidos aprende es cómo calcular el puntaje de Apgar al nacer. Hace más de 60 años, Virginia Apgar creó este puntaje como un medio para brindar a los proveedores de atención una instantánea consistente de cómo se encontraba un bebé en el primer minuto y luego en el quinto y si era necesario a los 10 ó 15 minutos y así sucesivamente si la reanimación continuaba. Seguro que ha servido para un propósito útil, ya que una puntuación Apgar de 0 y 0 constituye una causa de verdadera preocupación. Pero, ¿qué tal un bebé con un Apgar de 3 y 7 ó de 4 y 8? Ciertamente, hay niños que han evolucionado muy bien pero que inicialmente tenían puntajes de Apgar bajos y, por el contrario, aquellos que tenían puntajes Apgar más altos han tenido resultados perjudiciales muy significativos, incluida la muerte. No se pretende sugerir que los puntajes de  Apgar no brinden ningún valor predictivo útil ya que se usan como parte de los criterios para determinar si un bebé merece o no enfriamiento total del cuerpo como tratamiento de la encefalopatía hipóxica isquémica. Sin embargo, la pregunta es, después de más de 60 años, ¿se ha creado otro puntaje para proporcionar información similar pero que también mejore el valor predictivo derivado de éste?


Puntuación de reanimación y adaptación neonatal (NRAS)

Ya en 2015, Jurdi y Col. publicaron una evaluación de una escala de reanimación neonatal y puntaje de adaptación (NRAS, por sus siglas en inglés) comparada con la puntuación de Apgar. Este nuevo puntaje se agregó a las acciones de resucitación de diez puntos tomadas en los puntos de tiempo de 1 y 5 minutos para crear un puntaje más funcional que incluyera a las intervenciones. Otra cosa que este nuevo puntaje incorporaba eran datos más recientes que indicaban que un bebé cianótico al nacer es normal (razón por la cual en el algoritmo de reanimación neonatal se ha eliminado la pregunta "¿es rosado el bebé?"). Sabiendo eso, el color del bebé en la puntuación Apgar puede no ser tan relevante. Por ejemplo, un bebé con una puntuación Apgar de 3 en un minuto podría tener una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto y estar hipotónico, de color azulado y con respiración superficial. Este bebé podría recibir algunas respiraciones con presión positiva y, luego de unos 10 segundos, respirar bastante bien y llorar. Por el contrario, podría también estar recibiendo ventilación a presión positiva continua durante varios minutos y necesitar oxígeno. ¿Este niño también recibía compresiones en el pecho? Si solo mencionáramos el puntaje de Apgar, no habría mucho que hacer. Ahora miremos el NRAS y comparemos la información reunida con dos pruebas cardiovasculares (C1 y C2), una neurológica (N1) y dos evaluaciones respiratorias (R1 y R2).



Los autores en este estudio realizaron un  piloto en únicamente 17 pacientes como una prueba de concepto de que el puntaje podría ser enseñado e implementado. Quienes lo pusieron en práctica informaron sobre ambas puntuaciones y encontraron "buena confiabilidad (P < 0.001) y fiabilidad del componente respiratorio (P < 0.001) para todas las edades gestacionales en comparación con la puntuación de Apgar".
 
Como resultaba evidente, se necesitaba un estudio más amplio. El mismo grupo, en 2018, esta vez dirigido por Witcher, publicó un estudio comparando el nuevo puntaje con el de Apgar. El resultado primario fue la capacidad de un puntaje bajo para predecir la mortalidad. En todos los partos atendidos y estudiados se usaron ambos puntajes pero, debido a la cantidad limitada de personal capacitado que podría llevar adelante adecuadamente el proceso de medición, a casi el 90% del total de partos se le asignó puntajes para comparación. Los autores buscaron reclutar a 450 bebés para mostrar que una puntuación baja de NRAS (0-3) tendría una capacidad similar al Apgar en la predicción de la muerte. Curiosamente, un análisis intermedio encontró que el NRAS era superior al Apgar cuando el 75,5% de los 450 estaban enrolados en el estudio, por lo que éste se detuvo. Lo que llevó al puntaje Apgar a tener un rendimiento pobre en la predicción de mortalidad (hubo solo 12 muertes en la cohorte) fue el hecho de que 49 pacientes con una puntuación Apgar de 1 minuto de 0-3 sobrevivieron en comparación con solo 7 niños con una puntuación NRAS baja.

El otro hallazgo interesante fue la capacidad del NRAS para predecir la necesidad de soporte respiratorio a las 48 horas; así, cuando los niños tuvieron una puntuación Apgar de un minuto de 0-3 se encontró que el 39% de ellos recibieron ese apoyo respiratorio en comparación con el 100% de aquellos que tuvieron un NRAS bajo. También a los 5 minutos de vida se encontró que una puntuación de 4-6 en el puntaje de Apgar la tuvieron el 48% de los pacientes con soporte respiratorio a las 48 horas frente al 87% de aquellos con un rango similar en el NRAS. Estos hallazgos fueron estadísticamente significativos, mientras que una serie de otras afecciones, como sepsis, hipoglucemia, hipotermia y otras, no fueron diferentes en términos de capacidad predictiva en los dos puntajes.

Obviamente, se necesitan más estudios ya que el referido es aún pequeño y se perdió un poco más del 90% de todos los nacimientos en el reclutamiento de casos, por lo que es posible que exista algún sesgo que no se haya detectado.

Como todos sabemos, a cada persona que resucita a un niño se le pregunta, en algún momento en esos primeros minutos, "¿estará bien mi bebé?". La verdad es que el puntaje de Apgar nunca ha estado a la altura para proporcionarnos una imagen premonitoria precisa de lo que le espera a un bebé. Cuando el puntaje nos ayude a predecir si un bebé probablemente necesitará soporte respiratorio a las 48 horas de vida nos permitirá responder mejor la segunda pregunta más común que solemos recibir: "Cuándo puedo llevar a mi bebé a casa". Utilizando este nuevo puntaje, podríamos responder con mayor confianza al decir: "Creo que su bebé tendrá soporte respiratorio durante al menos 48 horas". Sin embargo, la pregunta más importante que afortunadamente no tenemos que abordar con demasiada frecuencia para los bebés más enfermos al nacer es: "¿sobrevivirá mi bebé?". Para eso requerimos de estudios más grandes que demuestren que este puntaje puede proporcionar un mayor grado de precisión y, entonces el punto de inflexión podría ser simplemente cambiar al NRAS y dejar atrás el puntaje de Apgar. Eso no sucederá de la noche a la mañana, pero la Medicina siempre está evolucionando y con el tiempo, el lector podría llegar a familiarizarse con el nuevo puntaje tanto como con el antiguo.




miércoles, 19 de septiembre de 2018

La mejoría en la atención en salud pasa por la cantidad pero también por la calidad


La mala atención sanitaria mata más que la falta de ella



Por Patricia Peiró

Un familiar va a un hospital porque tiene un dolor. El médico no es capaz de hacer un diagnóstico correcto o no dispone del material necesario para tratarle. Como consecuencia, muere. Ha tenido acceso a un doctor, pero el resultado ha sido el mismo que si no hubiera sido así. Según un estudio en 137 países coordinado por Margaret E. Kruk, profesora de Salud Global en Harvard, la atención médica deficiente mata al año a cinco millones de personas, y la falta de ella, a 3,6 millones. El informe publicado en The Lancet ha recogido los datos de 2016 de 137 países. En total, el estudio concluye que 8,6 millones de muertes fueron evitables y que en un año fallecieron por causas achacables a deficiencias o ausencia del sistema de salud ocho veces más personas que aquellas que murieron por VIH-sida.

"Durante años la estrategia ha estado destinada a promover que haya cobertura sanitaria y la gente la use, pero ahora nos encontramos que la gente va a la clínica y tiene este tipo de resultados, lo cual es un desperdicio de tiempo y de confianza de los pacientes", asegura Kruk en una conversación telefónica. El número de muertes atribuidas a una mala atención sanitaria suponen el 58% de los decesos en los países analizados. "La expansión de la cobertura sanitaria sigue siendo esencial, pero si no va acompañada de medidas de calidad, la sanidad universal será un mito sin sentido", sentencia el editorial de The Lancet. "El sistema de salud debe ser un asunto de Estado, no solo del ministro de Sanidad", reafirma la investigadora.

Hace menos de un año, la comunidad internacional debatía en la Asamblea de la ONU sobre el objetivo de desarrollo sostenible marcado para 2030: la cobertura universal de salud. Este estudio viene a poner el foco no solo en la cantidad, sino también en la calidad. Ya entonces Chris Elias, presidente de Salud Global de la Fundación Bill y Melinda Gates, resaltaba que no se puede invertir el dinero a ciegas y que hay que basarse en mediciones fiables.

De los 8,6 millones de muertes, tres millones ocurrieron por deficiencia o falta de cobertura médica y se concentraron en la región del sur de Asia; de éstos casi dos millones se debieron a una atención deficiente. Esto obedece a dos motivos simples: es la zona que combina más población y más acceso al sistema de salud. En la mayoría de los casos analizados en el informe, el personal no tuvo conocimientos o equipamiento para atender correctamente a pacientes con problemas cardiovasculares, seguido de aquellos que sufrían dolencias para las que ya existen vacunas y por problemas de los neonatos. La mitad de las muertes se debieron a causas múltiples como tuberculosis, accidentes de tráfico, problemas en el parto y HIV-sida.

"En España o en Estados Unidos cualquier mujer va a dar a luz va a un hospital, donde hay posibilidad de solucionar problemas como una infección. En los países con más mortalidad se actúa de otro modo, la mayoría de madres paren en pequeñas clínicas y esperan que, si hay algún contratiempo, les dé tiempo a llegar a un hospital. Algo que obviamente no sucede. Tenemos que dejar de asumir que cualquier clínica puede hacer cualquier cosa y tener expectativas reales, como ir directamente al hospital y no cuando la mujer ya está desangrándose", puntualiza Kruk.

La investigación pone ejemplos de modelos exitosos como Ruanda que, en menos de 20 años, ha pasado de una esperanza de vida de 48 años a 67. En ese país africano, al igual que en Tailandia y Costa Rica, han conseguido mejoras en la supervivencia materno-infantil gracias a la combinación de mejoras y expansión del sistema. Tal y como afirmaba en un artículo la exministra de Salud ruandesa, Agnes Binagwaho, la atención médica en su país llega al 90% de la población, más del 90% de los pacientes con VIH siguen un régimen farmacológico estable y el 93% de los niños están vacunados contra enfermedades infecciosas.

La experta de Harvard señala dos claves de mejora para reorientar los objetivos de salud: "La formación de profesionales en muchos de estos países sigue un modelo atrasado. Saben hacer muy buenos exámenes, pero no tratar con los pacientes. Por otro lado, hay que evaluar el servicio y desarrollar mecanismos para que los usuarios del sistema sanitario puedan valorarlo. Ellos tienen mejor que nadie un diagnóstico de lo que funciona y de lo que no".

Este cambio de tendencia ya ha sido advertido por numerosos expertos, pero este estudio lo confirma con datos. El asesor del Banco Iberoamericano de Desarrollo (BID) Diego Ríos Zertuche planteaba esta cuestión: "En el ámbito de la salud resulta fácil saber si una comunidad dispone o no de un centro cercano y accesible, si está abierto o cerrado, si cuenta con suficientes medicamentos o si está atendido por personal cualificado. Pero ¿de qué sirve que un ambulatorio esté equipado con las últimas tecnologías si no brinda servicios de salud de calidad?".

Los países con más recursos tienen un papel en la mejora de la calidad, como indica Kurk: "Tenemos que acompañar a los países en desarrollo en su proceso de implantación de un sistema de calidad, no llegar con grandes ideas y soluciones rápidas".


FUENTES:

Cuenten uno, dos, tres, cuatro y cinco: un niño menor de 15 años acaba de morir


Un niño menor de 15 años muere cada cinco segundos en el mundo, según un informe de la ONU


Los niños que viven en los países con mayores tasas de mortalidad tienen hasta 60 veces más probabilidades de morir en los primeros cinco años de vida que los de los países donde la mortalidad es menor, según un informe.

Se calcula que 6,3 millones de niños menores de 15 años murieron en 2017 por causas en su mayoría prevenibles, según las nuevas estimaciones de mortalidad publicadas por UNICEF, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la División de Población de las Naciones Unidas y el Grupo del Banco Mundial. Esta cifra representa la muerte de un niño cada 5 segundos.

La gran mayoría de estas muertes –5,4 millones– ocurren en los primeros cinco años de vida, y alrededor de la mitad son de recién nacidos.

“Si no se toman medidas urgentes, 56 millones de niños y niñas menores de cinco años morirán de aquí a 2030, la mitad de ellos recién nacidos”, dijo Laurence Chandy, Directora de Datos, Investigaciones y Políticas de UNICEF. “A pesar de los progresos notables que henos logrado desde 1990, millones de niños siguen muriendo simplemente debido a su identidad o al lugar donde han nacido. Con soluciones sencillas como medicamentos, agua potable, electricidad y vacunas podemos cambiar esa realidad para todos los niños”.

A escala mundial, la mitad de todas las muertes de menores de cinco años que se produjeron en 2017 ocurrieron en África subsahariana, y otro 30% en Asia meridional. En África subsahariana, 1 de cada 13 niños muere antes de cumplir cinco años. En los países de altos ingresos, esa cifra era de 1 de cada 185.

“Millones de bebés y de niños no deberían seguir muriendo cada año por falta de acceso al agua, el saneamiento, la nutrición adecuada o los servicios básicos de salud”, dijo la Dra. Princess Nono Simelela, Subdirectora General de Salud de la Familia, la Mujer y el Niño de la OMS. “Debemos dar prioridad a la tarea de proporcionar a todos los niños acceso universal a servicios de salud de calidad, especialmente en el momento del nacimiento y durante los primeros años de vida, a fin de darles la mejor oportunidad posible de sobrevivir y prosperar”.

La mayoría de los niños menores de 5 años mueren por causas que se pueden evitar o tratar, como complicaciones durante el parto, neumonía, diarrea, sepsis neonatal y paludismo. En comparación, las lesiones son una causa más importante de mortalidad entre los niños de 5 a 14 años, especialmente por casos de ahogamiento y vinculados al tráfico vial. Dentro de este grupo de edad también existen diferencias regionales, ya que el riesgo que corre un niño de morir en África subsahariana es 15 veces mayor que en Europa.

“El hecho de que más de seis millones de niños y niñas mueran antes de cumplir sus 15 años es un costo que simplemente no podemos permitirnos”, dijo Timothy Evans, Director superior de Práctica Global de Servicios de Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial. “Es fundamental poner fin a las muertes evitables e invertir en la salud de los jóvenes para reforzar el capital humano de los países e impulsar de este modo su crecimiento y prosperidad en el futuro”.

Para los niños de todo el mundo, el período más arriesgado de la vida es el primer mes. En 2017, 2,5 millones de recién nacidos murieron durante su primer mes de vida. Un bebé nacido en África subsahariana o en Asia meridional tiene nueve veces más probabilidades de morir durante su primer mes que un bebé nacido en un país de altos ingresos. Y los progresos desde 1990 para salvar las vidas de los recién nacidos han sido más lentos que en el caso de los niños menores de cinco años.

Incluso dentro de los países hay disparidades. Las tasas de mortalidad de menores de cinco años entre los niños de las zonas rurales son, como promedio, un 50% más altas que entre los niños de las zonas urbanas. Además, los nacidos de madres sin instrucción tienen más del doble de probabilidades de morir antes de cumplir los cinco años que los nacidos de madres que han realizado estudios secundarios o superiores.

A pesar de estos desafíos, cada año hay menos muertes de niños en todo el mundo. El número de niños que mueren antes de cumplir cinco años ha disminuido drásticamente, de 12,6 millones en 1990 a 5,4 millones en 2017, y lo mismo ha ocurrido con los niños de entre 5 y 14 años, cuya mortalidad se redujo de 1,7 millones a menos de un millón en el mismo período.

“Este nuevo informe pone de relieve los notables progresos logrados desde 1990 en la reducción de la mortalidad entre los niños y los adolescentes”, dijo el Secretario General Adjunto de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas, Liu Zhenmin. “Reducir la desigualdad mediante la prestación de asistencia a los recién nacidos, los niños y las madres más vulnerables es esencial para alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de poner fin a las muertes infantiles prevenibles y garantizar que nadie se quede atrás”.



martes, 18 de septiembre de 2018