domingo, 30 de septiembre de 2018

¿El Test de Apgar tiene los días contados?

Virgina Apgar: 07 de junio de 1909 - 07 de agosto de 1974

Una de las primeras cosas que un estudiante de cualquier disciplina que atiende a los recién nacidos aprende es cómo calcular el puntaje de Apgar al nacer. Hace más de 60 años, Virginia Apgar creó este puntaje como un medio para brindar a los proveedores de atención una instantánea consistente de cómo se encontraba un bebé en el primer minuto y luego en el quinto y si era necesario a los 10 ó 15 minutos y así sucesivamente si la reanimación continuaba. Seguro que ha servido para un propósito útil, ya que una puntuación Apgar de 0 y 0 constituye una causa de verdadera preocupación. Pero, ¿qué tal un bebé con un Apgar de 3 y 7 ó de 4 y 8? Ciertamente, hay niños que han evolucionado muy bien pero que inicialmente tenían puntajes de Apgar bajos y, por el contrario, aquellos que tenían puntajes Apgar más altos han tenido resultados perjudiciales muy significativos, incluida la muerte. No se pretende sugerir que los puntajes de  Apgar no brinden ningún valor predictivo útil ya que se usan como parte de los criterios para determinar si un bebé merece o no enfriamiento total del cuerpo como tratamiento de la encefalopatía hipóxica isquémica. Sin embargo, la pregunta es, después de más de 60 años, ¿se ha creado otro puntaje para proporcionar información similar pero que también mejore el valor predictivo derivado de éste?


Puntuación de reanimación y adaptación neonatal (NRAS)

Ya en 2015, Jurdi y Col. publicaron una evaluación de una escala de reanimación neonatal y puntaje de adaptación (NRAS, por sus siglas en inglés) comparada con la puntuación de Apgar. Este nuevo puntaje se agregó a las acciones de resucitación de diez puntos tomadas en los puntos de tiempo de 1 y 5 minutos para crear un puntaje más funcional que incluyera a las intervenciones. Otra cosa que este nuevo puntaje incorporaba eran datos más recientes que indicaban que un bebé cianótico al nacer es normal (razón por la cual en el algoritmo de reanimación neonatal se ha eliminado la pregunta "¿es rosado el bebé?"). Sabiendo eso, el color del bebé en la puntuación Apgar puede no ser tan relevante. Por ejemplo, un bebé con una puntuación Apgar de 3 en un minuto podría tener una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto y estar hipotónico, de color azulado y con respiración superficial. Este bebé podría recibir algunas respiraciones con presión positiva y, luego de unos 10 segundos, respirar bastante bien y llorar. Por el contrario, podría también estar recibiendo ventilación a presión positiva continua durante varios minutos y necesitar oxígeno. ¿Este niño también recibía compresiones en el pecho? Si solo mencionáramos el puntaje de Apgar, no habría mucho que hacer. Ahora miremos el NRAS y comparemos la información reunida con dos pruebas cardiovasculares (C1 y C2), una neurológica (N1) y dos evaluaciones respiratorias (R1 y R2).



Los autores en este estudio realizaron un  piloto en únicamente 17 pacientes como una prueba de concepto de que el puntaje podría ser enseñado e implementado. Quienes lo pusieron en práctica informaron sobre ambas puntuaciones y encontraron "buena confiabilidad (P < 0.001) y fiabilidad del componente respiratorio (P < 0.001) para todas las edades gestacionales en comparación con la puntuación de Apgar".
 
Como resultaba evidente, se necesitaba un estudio más amplio. El mismo grupo, en 2018, esta vez dirigido por Witcher, publicó un estudio comparando el nuevo puntaje con el de Apgar. El resultado primario fue la capacidad de un puntaje bajo para predecir la mortalidad. En todos los partos atendidos y estudiados se usaron ambos puntajes pero, debido a la cantidad limitada de personal capacitado que podría llevar adelante adecuadamente el proceso de medición, a casi el 90% del total de partos se le asignó puntajes para comparación. Los autores buscaron reclutar a 450 bebés para mostrar que una puntuación baja de NRAS (0-3) tendría una capacidad similar al Apgar en la predicción de la muerte. Curiosamente, un análisis intermedio encontró que el NRAS era superior al Apgar cuando el 75,5% de los 450 estaban enrolados en el estudio, por lo que éste se detuvo. Lo que llevó al puntaje Apgar a tener un rendimiento pobre en la predicción de mortalidad (hubo solo 12 muertes en la cohorte) fue el hecho de que 49 pacientes con una puntuación Apgar de 1 minuto de 0-3 sobrevivieron en comparación con solo 7 niños con una puntuación NRAS baja.

El otro hallazgo interesante fue la capacidad del NRAS para predecir la necesidad de soporte respiratorio a las 48 horas; así, cuando los niños tuvieron una puntuación Apgar de un minuto de 0-3 se encontró que el 39% de ellos recibieron ese apoyo respiratorio en comparación con el 100% de aquellos que tuvieron un NRAS bajo. También a los 5 minutos de vida se encontró que una puntuación de 4-6 en el puntaje de Apgar la tuvieron el 48% de los pacientes con soporte respiratorio a las 48 horas frente al 87% de aquellos con un rango similar en el NRAS. Estos hallazgos fueron estadísticamente significativos, mientras que una serie de otras afecciones, como sepsis, hipoglucemia, hipotermia y otras, no fueron diferentes en términos de capacidad predictiva en los dos puntajes.

Obviamente, se necesitan más estudios ya que el referido es aún pequeño y se perdió un poco más del 90% de todos los nacimientos en el reclutamiento de casos, por lo que es posible que exista algún sesgo que no se haya detectado.

Como todos sabemos, a cada persona que resucita a un niño se le pregunta, en algún momento en esos primeros minutos, "¿estará bien mi bebé?". La verdad es que el puntaje de Apgar nunca ha estado a la altura para proporcionarnos una imagen premonitoria precisa de lo que le espera a un bebé. Cuando el puntaje nos ayude a predecir si un bebé probablemente necesitará soporte respiratorio a las 48 horas de vida nos permitirá responder mejor la segunda pregunta más común que solemos recibir: "Cuándo puedo llevar a mi bebé a casa". Utilizando este nuevo puntaje, podríamos responder con mayor confianza al decir: "Creo que su bebé tendrá soporte respiratorio durante al menos 48 horas". Sin embargo, la pregunta más importante que afortunadamente no tenemos que abordar con demasiada frecuencia para los bebés más enfermos al nacer es: "¿sobrevivirá mi bebé?". Para eso requerimos de estudios más grandes que demuestren que este puntaje puede proporcionar un mayor grado de precisión y, entonces el punto de inflexión podría ser simplemente cambiar al NRAS y dejar atrás el puntaje de Apgar. Eso no sucederá de la noche a la mañana, pero la Medicina siempre está evolucionando y con el tiempo, el lector podría llegar a familiarizarse con el nuevo puntaje tanto como con el antiguo.