Una palabra que puede salvar su vida: ¡No!
Por Sharon Begley
Una nueva investigación muestra cómo algunas pruebas y procedimientos comunes no sólo son caros sino que pueden hacer más daño que bien.
El Dr. Stephen Smith, profesor emérito de medicina familiar de la Faculta de Medicina de la Brown University, le pide a su médico que no le haga una prueba de sangre del antígeno prostático específico (PSA) para el cáncer de próstata o un electrocardiograma anual para la detección de irregularidades cardiacas, ya que se ha demostrado que ninguna de estas pruebas pueden servir para salvar vidas. Más bien, ambas pruebas con frecuencia encuentran peculiaridades inofensivas que pueden conducir a una peligrosa odisea de pruebas y procedimientos. La Dra. Rita Redberg, profesora de medicina en la Universidad de California, San Francisco, y editora de la prestigiosa Archivos de Medicina Interna, no tiene ninguna intención de hacerse una mamografía de detección a pesar de que su cumpleaños número 50 hace tiempo que pasó. Esa es la edad en la que a las mujeres se les aconseja hacerse una. Pero, dice Redberg, detectan demasiados falsos positivos (puntos sospechosos que resultan, a la biopsia, no ser nada) y los tumores pueden remitir por sí solos, y hay poca o ninguna evidencia de que ese procedimiento pueda salvar vidas.
Estos médicos no están en contra de la medicina. Ellos no están tratando de ahorrar dinero en sus pagos colaterales o en sus deducibles. Y ellos no están tratando de frenar el alza exorbitante de los costos de salud de la nación, de $ 2,7 billones y que constituyen la sexta parte de cada dólar gastado en los EE.UU. Estos profesionales aplican en su vida personal un mensaje que difunden cada vez con mayor energía en su función como investigadores biomédicos y médicos: una mayor atención sanitaria a menudo significa peor estado de salud. "Hay muchas áreas de la medicina donde la no realización pruebas, la no obtención de imágenes, y el no tratar de hecho resultan en mejores resultados de salud", dice Redberg. En otras palabras, "menos es más." Archivos, que es propiedad de la Asociación Médica Americana, ha publicado un estudio tras otro sobre pruebas y tratamientos que hacen más daño que bien.
Que menos atención de la salud pueda llevar a una mejor salud y, por el contrario, que el cuidado de la salud pueda dañar más ésta va en contra de la convicción de la mayoría de los pacientes de que exámenes y tratamientos son intrínsecamente beneficiosos. Esta creencia es alimentada por la inundación de nuevas tecnologías y de fármacos que han llegado al mercado en las últimas dos o tres décadas, con la promesa de prevenir enfermedades y prolongar la vida. La mayoría de nosotros no lo pensaría dos veces si nuestro médico nos ofreciese una prueba que tiene el poder de exponer a la luz a un tumor al acecho, una arteria obstruida o una arritmia cardiaca. Según este razonamiento, es mejor saber y ser tratado que tomar ningún riesgo.
De hecho, para muchas personas sanas, las pruebas a menudo conducen a más pruebas, lo que puede conducir a intervenciones sobre la base de un posible problema que podría haber desparecido por sí solo o, en última instancia, demostrado ser inofensivo. Los pacientes pueden ser fácilmente engañados cuando una prueba de detección detecta una anomalía o cuando una intervención la trata y mejora su salud, dice el cardiólogo Michael Lauer del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. De hecho, dice Lauer, puede que esa anormalidad no haya sido la causa del problema o una amenaza para la salud en el futuro: "Todo lo que hemos hecho es clasificar erróneamente como enfermo a alguien que no padecía la enfermedad".
Desde las pruebas de PSA para el cáncer de próstata (a las que más de 20 millones de hombres en EE.UU. se someten cada año) hasta la cirugía para el dolor crónico de espalda y la prescripción de antibióticos para una simple infección en los senos paranasales, una extraordinaria cantidad y variedad de pruebas y tratamientos están resultando ser perjudiciales o sólo tan útiles como un placebo.
Esta toma de conciencia se produce en un momento en que Medicare ha convertido en un importante objetivo en el debate sobre el control del déficit, en el que los políticos proponen reducir drásticamente los gastos al aumentar la edad de elegibilidad o, incluso, eliminar el programa. Los expertos estiman que los EE.UU. gastan cientos de miles de millones de dólares cada año en procedimientos médicos que no proporcionan ningún beneficio o que generan un considerable riesgo de producir daño, lo que sugiere que Medicare podría ahorrar dinero y salvar vidas si se detuviera el pago de algunos tratamientos comunes. "Hay una razón por la que gastamos casi el doble per cápita en atención de salud [que otros países desarrollados] sin beneficios en la salud y en la longevidad", afirma el doctor Steven Nissen, cardiólogo de la Clínica Cleveland. "Gastamos el dinero como un marinero borracho en su día libre”.
Muchos avances de la medicina, por supuesto, han salvado vidas y aliviado el sufrimiento de millones de personas. Las pruebas de detección, como las mamografías pueden conducir a un tratamiento precoz del cáncer de mama, especialmente para las mujeres con riesgo hereditario o una fuerte historia familiar de la enfermedad. Para los pacientes con cáncer que sufren dolor en la espalda, la IRM puede resultar valiosa para detectar tumores que han hecho metástasis a los huesos, permitiendo a los médicos a intervenir antes de que sea demasiado tarde. Entre 1980 y 2004 se observó un descenso del 50 por ciento en la tasa de mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria, gracias al surgimiento de mejores tratamientos y medicamentos que reducen el colesterol y la presión arterial. Por lo menos 7.300 vidas se salvan cada año gracias a las colonoscopias.
El dilema, de acuerdo con un número creciente de médicos y de los paneles de expertos, es que parte de este mismo cuidado de la salud que ayuda a algunos pacientes puede, cuando se les ofrece a todos los demás, ser inútil o incluso perjudicial. Algunos de los ejemplos más preocupantes se relacionan con la cardiología. En al menos cinco grandes ensayos aleatorizados controlados se analizaron los tratamientos para los pacientes cardiacos estables que no tenían nada más que un dolor leve en el pecho. Los estudios compararon los procedimientos invasivos como la angioplastia, en la que un cirujano mecánicamente ensancha los vasos sanguíneos bloqueados aplastando los depósitos grasos llamados placas; la colocación de stents, en el que se mantiene abierto un vaso sanguíneo con una malla de alambre; y, la cirugía de bypass, que consiste en injertar un vaso sanguíneo nuevo en uno bloqueado. Todos los estudios encontraron que los procedimientos quirúrgicos no mejoraron las tasas de supervivencia o la calidad de vida más que los tratamientos no invasivos, incluyendo los medicamentos (bloqueadores beta, estatinas para reducir el colesterol y la aspirina), el ejercicio y una dieta saludable. Fueron, sin embargo, mucho más caros: la colocación de stents cuesta a Medicare más de $ 1.6 mil millones al año.
Si esas conclusiones le hacen rascarse la cabeza, -¿cómo es que mantener abierto un vaso sanguíneo estrecho puede no ser maravillosamente eficaz?- usted no está solo. Muchos cardiólogos tuvieron la misma reacción cuando estos estudios se publicaron. Resulta que los bloqueos grandes que aparecen en las imágenes de TC y en otros métodos de obtención de imágenes, y que se supone podían causar ataques cardiacos, por lo general no lo hacen –pero el hecho de tratarlos sí que puede hacerlo. Eso ocurre porque cuando se interrumpen estos bloqueos a través de la cirugía, "se dispersa una gran cantidad de desechos hacia abajo en los diminutos vasos sanguíneos, lo que pueden desencadenar un ataque cardíaco o un derrame cerebral", dice Nortin Hadler, profesor de medicina en la Universidad de Carolina del Norte, cuyo libro acerca del sobretratamiento de los ancianos, titulado Repensar el Envejecimiento, se publicará el próximo mes. Muchas de las 500.000 angioplastias electivas (con el costo de al menos $ 50.000 cada una) que se realizan todos los años se hacen en pacientes que podrían beneficiarse más de medicamentos, hacer ejercicio y comer saludablemente.
En ocasiones, las nuevas tecnologías han agudizado el problema. Anteriormente, los casos de bloqueos arteriales eran detectados con radiografías de tórax, pero ahora los médicos pueden usar la angiografía cardíaca TC, que muestra el corazón y las arterias coronarias en una dramática 3-D. Cuando se introdujo por primera vez, hace una década, para la detección de las enfermedades cardiovasculares, parecía casi milagrosa: en una portada de la revista Time de 2005 se pregonaba que podía "detener un ataque al corazón antes de que suceda". Aunque pueda parecer difícil de creer, la información puede ser excesiva, especialmente si se deriva de las nuevas tecnologías de obtención de imágenes. "Nuestras pruebas diagnósticas y de obtención de imágenes son tan buenas, que ahora podemos ver cosas que antes no podíamos distinguir", dice Lauer del Instituto Nacional de Enfermedades del Corazón los Pulmones y la Sangre. "Pero nuestra capacidad para comprender lo que estamos viendo y saber si hay que intervenir no ha avanzado en forma equivalente."
En un estudio reciente, John McEvoy, un especialista en cardiología de la Johns Hopkins Medical Institutions, y sus colegas encontraron que entre 1.000 pacientes de bajo riesgo que se habían sometido a una angiografía por tomografía computarizada no presentaron un índice menor de ataques cardiacos o de muertes los siguientes 18 meses que 1.000 pacientes que no se sometieron a ese estudio de detección. Pero los primeros consumieron más medicamentos y se sometieron a más pruebas y procedimientos invasivos como la colocación de un stent, todos los cuales conllevan el riesgo de efectos secundarios, complicaciones quirúrgicas e, incluso, la muerte. La misma TC tiene un potencial efecto secundario: mediante la exposición de los pacientes a altos niveles de radiación, aumenta el riesgo de cáncer. "Los pacientes de bajo riesgo sin síntomas no se benefician de la angio-TC", dice McEvoy, aunque los pacientes de alto riesgo con enfermedad cardíaca sí podrían obtener beneficios.
Nissen de la Clínica Cleveland ha visto de primera mano lo que sucede cuando los médicos, armados con demasiada información, realizan lo que resultan ser procedimientos innecesarios. En 2009 una mujer de 52 años de edad con dolor en el pecho se sometió a una TC cardiaca en un hospital de la comunidad. Ni su colesterol LDL (colesterol malo) ni su proteína C-reactiva (otro factor de riesgo para enfermedad cardíaca) eran elevados. Pero dado que la TC reveló la existencia de las placas coronarias, sus médicos realizaron una angiografía coronaria. Surgieron complicaciones y la mujer terminó sometida a más procedimientos, uno de los cuales rompió una arteria. Finalmente, acudió a la Clínica Cleveland para un trasplante de corazón, no porque ella tuviera una enfermedad cardíaca cuando comenzó todo, dice Nissen, sino debido a las intervenciones en cascada provocadas por la TC.
Nissen aconseja regularmente a los pacientes asintomáticos de bajo riesgo, que no se sometan a TC cardiaca, ecocardiogramas, pruebas de estrés e incluso pruebas de resistencia en trotadoras; los estudios demuestran que producen muchos falsos positivos, lo que lleva a intervenciones peligrosas. Incluso, los resultados negativos pueden provocar un empeoramiento en las condiciones de salud, si hacen que la gente crea que puede comer lo que quieran y dejar de hacer ejercicio. "He tenido colegas que ganan peso después de una exploración cardiaca negativa", al parecer, pensando que estaban en casa libres de riesgos, dice Redberg de UCSF.
Los radiólogos y otros médicos que diagnostican o tratan el dolor de espalda tienen su propia versión de la TC: este procedimiento se conoce como formación de imágenes por resonancia magnética, o IRM. Al igual que la TC cardíaca, en principio tiene sentido, lo mismo que obtener una imagen de alta resolución de la espina dorsal si una persona sufre de dolor en la parte baja de la espalda sin razón aparente. Generalmente, una IRM cuesta cerca de US$3,000 y está diseñada para descubrir cualquier cosa, desde discos intervertebrales prominentes hasta fisuras. De acuerdo con la lógica, si se descubre cualquiera de estas cosas, es posible tratar el problema quirúrgicamente. Pero hay un defecto fundamental: los ensayos clínicos han mostrado que la cirugía de la columna, incluyendo la vertebroplastia (aplicar un cemento especial a una diminuta fractura vertebral) y la fusión vertebral, no es más eficaz para aliviar el dolor común que el descanso normal y el ejercicio moderado. Pero al igual que cualquier cirugía, conlleva riesgos. El año pasado, el Colegio Estadounidense de Médicos advirtió que "el procedimiento de rutina de obtención de imágenes [para el dolor en la espalda inferior] no se relaciona con beneficios clínicamente importantes, pero puede provocar daños." Eso se debe a que las "anomalías" detectadas en una IRM a menudo no tienen nada que ver con el dolor de espalda (las personas sin dolor también las presentan), pero el hecho de ver algo en un examen hace que el médico se sienta obligado a eliminarlo. "Existe una antigua falacia entre los médicos según la cual si usted encuentra algo diferente de lo que usted percibe como "normal", entonces esa debe ser la causa del problema del paciente", afirma Hadler de UNC
El Dr. James Goodwin, geriatra de la División de Medicina de la Universidad de Texas, menciona un ejemplo extremo de esta falacia en el caso de una débil mujer de 84 años, a quien su gastroenterólogo le dijo que era el tiempo de realizarse otra colonoscopia, o años después de su último estudio no mostró ningún problema. La paciente murió cuando el procedimiento perforó su colon. Aunque este resultado es infrecuente, la recomendación que produjo la muerte de la mujer es demasiado común, dice Goodwin, aunque los grupos de expertos advierten que no se deben realizar colonoscopias a personas de más de 75 años o que hayan tenido resultados normales en los últimos 10 años. El médico afirma que se quedó mudo de asombro cuando supo que sus pacientes de la tercera edad seguían recibiendo "recordatorios" de sus gastroenterólogos indicándoles que era el tiempo de otra colonoscopia -siete, cinco o incluso dos años después de obtener resultados normales en pruebas anteriores.
Curioso y preocupado, Goodwin inició un estudio de pacientes de Medicare. Cuarenta y seis por ciento de ellos se sometieron a una colonoscopia menos de siete años después de obtener resultados negativos en un estudio anterior. Para empeorar las cosas, muchos de ellos tenían más de 80 años de edad.
La consulta médica también se ve afectada por una especie de extrapolación: si un tratamiento funciona en una enfermedad grave, algunos médicos suponen que también funcionará en una enfermedad más leve. Pero eso no es necesariamente cierto. Por ejemplo, en varios estudios aleatorizados se ha demostrado que los antidepresivos ayudan a controlar la depresión grave pero no la depresión moderada o leve y, sin embargo, se recetan ampliamente para esas afecciones. Los medicamentos denominados inhibidores de la bomba de protones (IBP) son eficaces contra el reflujo gástrico y enfermedades esofágicas raras, así como algunas úlceras, pero al menos la mitad, y posiblemente 70 por ciento, de las 113 millones de recetas de IBP expedidas cada año en Estados Unidos son para enfermedades en las que no tienen ningún efecto, como los dolores de estómago ordinarios. Los IBP pueden causar fracturas óseas, infecciones bacterianas graves y difíciles de tratar y neumonía. Millones de personas son puestas en riesgo innecesariamente, lo cual es una de las razones por las que el tratamiento de las reacciones adversas a los fármacos cuesta a Estados Unidos US$200 mil millones cada año.
Las estatinas, que son los medicamentos comunes para reducir las concentraciones de colesterol, tampoco podrían beneficiar a algunas personas que las consumen. Se ha demostrado que las estatinas ayudan a las personas con enfermedad cardíaca y colesterol alto, pero no a aquellas que sólo tienen el colesterol alto. Sin embargo, estos medicamentos se recetan ampliamente a pacientes que sólo cumplen con la segunda condición, a pesar de los efectos adversos, como la enfermedad muscular grave hasta en 20 por ciento de los pacientes. De manera similar, el tratamiento de resincronización cardíaca, que consiste en la instalación de un marcapasos especial que hace que los ventrículos derecho e izquierdo latan en forma sincronizada, puede salvar la vida de un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva cuyos ventrículos presenten una asincronía de al menos 150 milésimas de segundo. Sin embargo, pacientes con asincronías de entre 120 y 150 milésimas de segundo están recibiendo esos dispositivos.
En ocasiones, las pruebas de baja tecnología también deben evitarse. En un artículo de Archivos publicado este mes, un panel de médicos, dirigido por Smith de Brown, anunció su primera lista de pruebas y tratamientos que se debía eliminar totalmente para ciertos pacientes y padecimientos: los antibióticos para las infecciones de senos nasales, la generación de imágenes para el dolor de la parte baja de la espalda, los estudios de osteoporosis en mujeres de menos de 65 años y los electrocardiogramas y otros estudios cardíacos en pacientes de bajo riesgo. Incluso los paneles metabólicos completos para adultos sanos se incluyeron en la lista. Los exhaustivos análisis de sangre de la actualidad miden unas 15 enzimas, proteínas, lípidos y otras sustancias. Sin embargo, aún por simple azar, si se realizan pruebas de 20 elementos, alguno de ellos quedará fuera de los límites de la "normalidad", a menudo debido a un simple error de laboratorio.
Muchos médicos no parecen estar recibiendo el mensaje acerca de la atención sanitaria inútil y perjudicial. Medicare les paga más de US$100 millones al año por realizar colonoscopias; aproximadamente 40 por ciento se realizan en personas a las que casi indudablemente les harán más mal que bien. La artroscopia de rodilla para la osteoartritis se realiza unas 650,000 veces al año; los estudios muestran que no es más eficaz que el tratamiento con placebo, pero los contribuyentes y aseguradoras privadas la pagan. Y aunque algunos estudios amplios, entre ellos el Estudio sobre Arterias Ocluidas realizado en 2006, han mostrado que insertar un stent para mantener abierta una arteria bloqueada más de 24 horas después de un ataque cardíaco no mejora los índices de supervivencia ni reduce el riesgo de otro ataque al corazón en comparación con el uso de medicamentos, esta práctica continúa realizándose a un ritmo de 100,000 procedimientos al año, calculan los investigadores dirigidos por la Dra. Judith Hochman, cardióloga de la Universidad de Nueva York. "Estamos matando a más personas de las que salvamos con estos procedimientos", dice Goodwin de UT. "Es así de simple."
