La inmunoterapia contra el cáncer se alza con el Premio Nobel de Medicina del 2018

 

James Allison

Tasuku Honjo

El estadounidense James Allison y el japonés Tasuku Honjo han ganado el Nobel de Medicina 2018. El jurado del Instituto Karolinska de Estocolmo ha otorgado el premio a estos dos científicos por "su descubrimiento de la terapia contra el cáncer por la inhibición de la regulación inmune negativa". Los hallazgos de ambos científicos han sido esenciales para el desarrollo de la inmunoterapia contra los tumores. "Este año el premio constituye un hito en la lucha contra el cáncer. El descubrimiento realizado por los dos premiados aprovecha la capacidad del sistema inmune de atacar las células cancerosas", señala el instituto.

El premio es una nueva prueba de la importancia de la investigación básica. James Allison, de 70 años, es investigador del Centro de Cáncer MD Anderson de Houston (EE UU). En los años 90 este inmunólogo comenzó a estudiar una proteína llamada CTLA-4, que funciona como un freno que impide que los linfocitos T, un tipo de glóbulos blancos, identifiquen y combatan a determinadas células. El investigador entendió que eliminar esa barrera podría hacer que las defensas ataquen a los tumores. En 1994 la idea se plasmó en el desarrollo de anticuerpos que inhiben la proteína y desatan la combatividad de los linfocitos, un enfoque que demostró alta efectividad contra tumores en ratones. Estos resultados supusieron el pilar del ipilimumab, el primer medicamento oncológico contra el melanoma metastásico, aprobado en 2011 tras 10 años de ensayos clínicos. "La motivación que guía a los científicos es expandir los límites del conocimiento. Yo no me propuse estudiar el cáncer, sino entender mejor la biología de los linfocitos T, esas células asombrosas que viajan por nuestro cuerpo y nos protegen de las enfermedades. Es un privilegio conocer a pacientes tratados con éxito con inhibidores de punto de control porque son la prueba viva del poder de la ciencia básica", ha dicho Allison en un comunicado difundido por su institución. El científico recibió el pasado año el Premio Fronteras del Conocimiento en Biomedicina que otorga la Fundación BBVA.

Honjo, de 76 años y vinculado a la Universidad de Kioto desde 1984, descubrió la PD-1, otra proteína que se expresa en la superficie de los linfocitos T y que también impide que ataquen a los tumores. Las terapias basadas en esta segunda molécula han demostrado ser "sorprendentemente efectivas en la lucha contra el cáncer", según la Asamblea del Nobel. Los anticuerpos contra PD-1 son más efectivos que los dirigidos contra CTLA-4 y han permitido crear tratamientos efectivos contra el cáncer de pulmón, renal, de piel y linfoma. La combinación de ambos anticuerpos aumenta la efectividad de la inmunoterapia tal y como se ha demostrado en personas con melanoma. "Quiero continuar mi investigación para que la inmunoterapia salve más pacientes afectados por cáncer", ha dicho Honjo hoy en una rueda de prensa, informa AFP.

"Durante más de 100 años los científicos han intentado reclutar al sistema inmune para luchar contra el cáncer" pero "hasta los dos descubrimientos de los dos premiados, los progresos clínicos fueron modestos", resalta el Karolinska en un comunicado. "La terapia de inhibidores de punto de control ha revolucionado el tratamiento del cáncer y ha cambiado para siempre nuestra visión sobre esta enfermedad", añade.

"La inmunotearpia ha supuesto todo un cambio de paradigma en tratamientos oncológicos", opina Óscar Fernández-Capetillo, líder del grupo de Inestabilidad Genómica del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas. "Hasta que llegó, los tratamientos del cáncer funcionaban algo en todos los pacientes, con ella, los tratamientos funcionan mucho en algunos pacientes, y lo más importante es que responden enfermos que antes habrían sido desahuciados", resalta.

La efectividad de estos tratamientos varía dependiendo del tipo de tumor, en los mejores casos es efectiva en más de un tercio de las personas, pero hay otros tumores en los que funciona poco o nada, como los de páncreas. "La gran pregunta que queda por responder es por qué sucede esto", resalta Fernández-Capetillo.

Ignacio Melero, oncólogo de la Universidad de Navarra, destaca la “contribución enorme” que ambos premiados han hecho para el desarrollo de nuevas terapias. “Tuve la suerte de poner en marcha los ensayos de un anticuerpo anti-PD-1 en hepatocarcinoma [cáncer de hígado] en España y esto condujo a que ahora sea el tratamiento en segunda línea”, resalta. Para Melero este Nobel deja “una sensación agridulce”, pues otros investigadores “se lo merecían igual", entre ellos Lieping Chen, de la Universidad de Yale, y Gordon Freeman, de Harvard. "Se han quedado fuera probablemente porque el premio solo puede reconocer a un máximo de tres personas”, resalta.

Desde su creación en 1901 se han otorgado 216 Nobel de Medicina, de los que sólo 12 se han otorgado a mujeres (un 5% del total). Los Nobel de ciencia —Medicina, Física y Química— han premiado 18 veces a mujeres (3%) y 583 a hombres (97%).

El galardón de Medicina abre la ronda de anuncios de estos premios, al que seguirán este martes el de Física, el miércoles el de Química, el jueves el de la Paz y finalmente Economía, que se dará a conocer el lunes de la semana que viene. El galardón está dotado con nueve millones de coronas suecas, unos 940.000 euros.

FUENTE: https://elpais.com/elpais/2018/10/01/ciencia/1538381802_622847.html 

¿El Test de Apgar tiene los días contados?

Virgina Apgar: 07 de junio de 1909 - 07 de agosto de 1974

Una de las primeras cosas que un estudiante de cualquier disciplina que atiende a los recién nacidos aprende es cómo calcular el puntaje de Apgar al nacer. Hace más de 60 años, Virginia Apgar creó este puntaje como un medio para brindar a los proveedores de atención una instantánea consistente de cómo se encontraba un bebé en el primer minuto y luego en el quinto y si era necesario a los 10 ó 15 minutos y así sucesivamente si la reanimación continuaba. Seguro que ha servido para un propósito útil, ya que una puntuación Apgar de 0 y 0 constituye una causa de verdadera preocupación. Pero, ¿qué tal un bebé con un Apgar de 3 y 7 ó de 4 y 8? Ciertamente, hay niños que han evolucionado muy bien pero que inicialmente tenían puntajes de Apgar bajos y, por el contrario, aquellos que tenían puntajes Apgar más altos han tenido resultados perjudiciales muy significativos, incluida la muerte. No se pretende sugerir que los puntajes de  Apgar no brinden ningún valor predictivo útil ya que se usan como parte de los criterios para determinar si un bebé merece o no enfriamiento total del cuerpo como tratamiento de la encefalopatía hipóxica isquémica. Sin embargo, la pregunta es, después de más de 60 años, ¿se ha creado otro puntaje para proporcionar información similar pero que también mejore el valor predictivo derivado de éste?

Puntuación de reanimación y adaptación neonatal (NRAS)

Ya en 2015, Jurdi y Col. publicaron una evaluación de una escala de reanimación neonatal y puntaje de adaptación (NRAS, por sus siglas en inglés) comparada con la puntuación de Apgar. Este nuevo puntaje se agregó a las acciones de resucitación de diez puntos tomadas en los puntos de tiempo de 1 y 5 minutos para crear un puntaje más funcional que incluyera a las intervenciones. Otra cosa que este nuevo puntaje incorporaba eran datos más recientes que indicaban que un bebé cianótico al nacer es normal (razón por la cual en el algoritmo de reanimación neonatal se ha eliminado la pregunta "¿es rosado el bebé?"). Sabiendo eso, el color del bebé en la puntuación Apgar puede no ser tan relevante. Por ejemplo, un bebé con una puntuación Apgar de 3 en un minuto podría tener una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto y estar hipotónico, de color azulado y con respiración superficial. Este bebé podría recibir algunas respiraciones con presión positiva y, luego de unos 10 segundos, respirar bastante bien y llorar. Por el contrario, podría también estar recibiendo ventilación a presión positiva continua durante varios minutos y necesitar oxígeno. ¿Este niño también recibía compresiones en el pecho? Si solo mencionáramos el puntaje de Apgar, no habría mucho que hacer. Ahora miremos el NRAS y comparemos la información reunida con dos pruebas cardiovasculares (C1 y C2), una neurológica (N1) y dos evaluaciones respiratorias (R1 y R2).

Los autores en este estudio realizaron un  piloto en únicamente 17 pacientes como una prueba de concepto de que el puntaje podría ser enseñado e implementado. Quienes lo pusieron en práctica informaron sobre ambas puntuaciones y encontraron "buena confiabilidad (P < 0.001) y fiabilidad del componente respiratorio (P < 0.001) para todas las edades gestacionales en comparación con la puntuación de Apgar".

 
Como resultaba evidente, se necesitaba un estudio más amplio. El mismo grupo, en 2018, esta vez dirigido por Witcher, publicó un estudio comparando el nuevo puntaje con el de Apgar. El resultado primario fue la capacidad de un puntaje bajo para predecir la mortalidad. En todos los partos atendidos y estudiados se usaron ambos puntajes pero, debido a la cantidad limitada de personal capacitado que podría llevar adelante adecuadamente el proceso de medición, a casi el 90% del total de partos se le asignó puntajes para comparación. Los autores buscaron reclutar a 450 bebés para mostrar que una puntuación baja de NRAS (0-3) tendría una capacidad similar al Apgar en la predicción de la muerte. Curiosamente, un análisis intermedio encontró que el NRAS era superior al Apgar cuando el 75,5% de los 450 estaban enrolados en el estudio, por lo que éste se detuvo. Lo que llevó al puntaje Apgar a tener un rendimiento pobre en la predicción de mortalidad (hubo solo 12 muertes en la cohorte) fue el hecho de que 49 pacientes con una puntuación Apgar de 1 minuto de 0-3 sobrevivieron en comparación con solo 7 niños con una puntuación NRAS baja.

El otro hallazgo interesante fue la capacidad del NRAS para predecir la necesidad de soporte respiratorio a las 48 horas; así, cuando los niños tuvieron una puntuación Apgar de un minuto de 0-3 se encontró que el 39% de ellos recibieron ese apoyo respiratorio en comparación con el 100% de aquellos que tuvieron un NRAS bajo. También a los 5 minutos de vida se encontró que una puntuación de 4-6 en el puntaje de Apgar la tuvieron el 48% de los pacientes con soporte respiratorio a las 48 horas frente al 87% de aquellos con un rango similar en el NRAS. Estos hallazgos fueron estadísticamente significativos, mientras que una serie de otras afecciones, como sepsis, hipoglucemia, hipotermia y otras, no fueron diferentes en términos de capacidad predictiva en los dos puntajes.

Obviamente, se necesitan más estudios ya que el referido es aún pequeño y se perdió un poco más del 90% de todos los nacimientos en el reclutamiento de casos, por lo que es posible que exista algún sesgo que no se haya detectado.

Como todos sabemos, a cada persona que resucita a un niño se le pregunta, en algún momento en esos primeros minutos, "¿estará bien mi bebé?". La verdad es que el puntaje de Apgar nunca ha estado a la altura para proporcionarnos una imagen premonitoria precisa de lo que le espera a un bebé. Cuando el puntaje nos ayude a predecir si un bebé probablemente necesitará soporte respiratorio a las 48 horas de vida nos permitirá responder mejor la segunda pregunta más común que solemos recibir: "Cuándo puedo llevar a mi bebé a casa". Utilizando este nuevo puntaje, podríamos responder con mayor confianza al decir: "Creo que su bebé tendrá soporte respiratorio durante al menos 48 horas". Sin embargo, la pregunta más importante que afortunadamente no tenemos que abordar con demasiada frecuencia para los bebés más enfermos al nacer es: "¿sobrevivirá mi bebé?". Para eso requerimos de estudios más grandes que demuestren que este puntaje puede proporcionar un mayor grado de precisión y, entonces el punto de inflexión podría ser simplemente cambiar al NRAS y dejar atrás el puntaje de Apgar. Eso no sucederá de la noche a la mañana, pero la Medicina siempre está evolucionando y con el tiempo, el lector podría llegar a familiarizarse con el nuevo puntaje tanto como con el antiguo.

FUENTE: https://99nicu.org/blogs/entry/335-the-days-of-the-apgar-score-may-be-numbered/

Hoy es el día mundial del Alzheimer

Alcance a la actividades de los Médicos Residentes R3 del Postgrado de Pediatría de la PUCE entre septiembre del 2018 y el 01 de enero del 2019

La mejoría en la atención en salud pasa por la cantidad pero también por la calidad

La mala atención sanitaria mata más que la falta de ella

Por Patricia Peiró

Un familiar va a un hospital porque tiene un dolor. El médico no es capaz de hacer un diagnóstico correcto o no dispone del material necesario para tratarle. Como consecuencia, muere. Ha tenido acceso a un doctor, pero el resultado ha sido el mismo que si no hubiera sido así. Según un estudio en 137 países coordinado por Margaret E. Kruk, profesora de Salud Global en Harvard, la atención médica deficiente mata al año a cinco millones de personas, y la falta de ella, a 3,6 millones. El informe publicado en The Lancet ha recogido los datos de 2016 de 137 países. En total, el estudio concluye que 8,6 millones de muertes fueron evitables y que en un año fallecieron por causas achacables a deficiencias o ausencia del sistema de salud ocho veces más personas que aquellas que murieron por VIH-sida.

"Durante años la estrategia ha estado destinada a promover que haya cobertura sanitaria y la gente la use, pero ahora nos encontramos que la gente va a la clínica y tiene este tipo de resultados, lo cual es un desperdicio de tiempo y de confianza de los pacientes", asegura Kruk en una conversación telefónica. El número de muertes atribuidas a una mala atención sanitaria suponen el 58% de los decesos en los países analizados. "La expansión de la cobertura sanitaria sigue siendo esencial, pero si no va acompañada de medidas de calidad, la sanidad universal será un mito sin sentido", sentencia el editorial de The Lancet. "El sistema de salud debe ser un asunto de Estado, no solo del ministro de Sanidad", reafirma la investigadora.

Hace menos de un año, la comunidad internacional debatía en la Asamblea de la ONU sobre el objetivo de desarrollo sostenible marcado para 2030: la cobertura universal de salud. Este estudio viene a poner el foco no solo en la cantidad, sino también en la calidad. Ya entonces Chris Elias, presidente de Salud Global de la Fundación Bill y Melinda Gates, resaltaba que no se puede invertir el dinero a ciegas y que hay que basarse en mediciones fiables.

De los 8,6 millones de muertes, tres millones ocurrieron por deficiencia o falta de cobertura médica y se concentraron en la región del sur de Asia; de éstos casi dos millones se debieron a una atención deficiente. Esto obedece a dos motivos simples: es la zona que combina más población y más acceso al sistema de salud. En la mayoría de los casos analizados en el informe, el personal no tuvo conocimientos o equipamiento para atender correctamente a pacientes con problemas cardiovasculares, seguido de aquellos que sufrían dolencias para las que ya existen vacunas y por problemas de los neonatos. La mitad de las muertes se debieron a causas múltiples como tuberculosis, accidentes de tráfico, problemas en el parto y HIV-sida.

"En España o en Estados Unidos cualquier mujer va a dar a luz va a un hospital, donde hay posibilidad de solucionar problemas como una infección. En los países con más mortalidad se actúa de otro modo, la mayoría de madres paren en pequeñas clínicas y esperan que, si hay algún contratiempo, les dé tiempo a llegar a un hospital. Algo que obviamente no sucede. Tenemos que dejar de asumir que cualquier clínica puede hacer cualquier cosa y tener expectativas reales, como ir directamente al hospital y no cuando la mujer ya está desangrándose", puntualiza Kruk.

La investigación pone ejemplos de modelos exitosos como Ruanda que, en menos de 20 años, ha pasado de una esperanza de vida de 48 años a 67. En ese país africano, al igual que en Tailandia y Costa Rica, han conseguido mejoras en la supervivencia materno-infantil gracias a la combinación de mejoras y expansión del sistema. Tal y como afirmaba en un artículo la exministra de Salud ruandesa, Agnes Binagwaho, la atención médica en su país llega al 90% de la población, más del 90% de los pacientes con VIH siguen un régimen farmacológico estable y el 93% de los niños están vacunados contra enfermedades infecciosas.

La experta de Harvard señala dos claves de mejora para reorientar los objetivos de salud: "La formación de profesionales en muchos de estos países sigue un modelo atrasado. Saben hacer muy buenos exámenes, pero no tratar con los pacientes. Por otro lado, hay que evaluar el servicio y desarrollar mecanismos para que los usuarios del sistema sanitario puedan valorarlo. Ellos tienen mejor que nadie un diagnóstico de lo que funciona y de lo que no".

Este cambio de tendencia ya ha sido advertido por numerosos expertos, pero este estudio lo confirma con datos. El asesor del Banco Iberoamericano de Desarrollo (BID) Diego Ríos Zertuche planteaba esta cuestión: "En el ámbito de la salud resulta fácil saber si una comunidad dispone o no de un centro cercano y accesible, si está abierto o cerrado, si cuenta con suficientes medicamentos o si está atendido por personal cualificado. Pero ¿de qué sirve que un ambulatorio esté equipado con las últimas tecnologías si no brinda servicios de salud de calidad?".

Los países con más recursos tienen un papel en la mejora de la calidad, como indica Kurk: "Tenemos que acompañar a los países en desarrollo en su proceso de implantación de un sistema de calidad, no llegar con grandes ideas y soluciones rápidas".

FUENTES:

https://elpais.com/elpais/2018/09/06/planeta_futuro/1536248278_714564.html?por=mosaico 

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2818%2931668-4